胚胎解凍的黃體素補充：肌肉油針或陰道栓劑，何者為優？

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胚胎解凍的黃體素補充：肌肉油針或陰道栓劑，何者為優？
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Luteal phase support for frozen embryo transfer cycles: intramuscular or vaginal progesterone?
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●黃體期支持(Luteal phase support)是試管嬰兒治療中的標準流程。
●美國系統通常使用黃體素肌肉注射，歐洲系統則偏愛經陰道給予黃體素。
●許多隨機試驗與統合分析均顯示，在試管週期的新鮮胚胎植入，使用肌注黃體素或陰道黃體素，懷孕率幾乎等同。
●肌肉注射的缺點在於疼痛難耐，陰道給藥則經常導致局部不適。
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●由於誘導排卵的的新鮮植入週期，會使用大劑量的hCG促使濾泡最終成熟，因而誘發許多黃體，產生內源性黃體素，所以不論使用肌注黃體素或陰道黃體素，能夠獲致等同的懷孕率，也就不令人驚奇。
●然而在胚胎解凍植入(frozen embryo transfer, FET)週期，僅使用賀爾蒙進行內膜準備，沒有黃體能夠提供內源性黃體素，這二種黃體素的效用差異，就不能直接比照新鮮週期的數據。
●實際上，迄今幾乎沒有針對解凍週期的黃體素補充類別，進行隨機比對的研究。
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●加拿大多倫多大學在過去20年，黃體期的支持都是使用陰道黃體素。
●胚胎解凍植入週期的內膜準備：使用口服或陰道的micronized E2，每天4-8mg，持續10天以上，直到內膜厚度超過8mm且出現三線結構時，則開始使用陰道黃體素，每天3次，每次200mg，並於六天後解凍植入。
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●對於植入良好胚胎但未懷孕的個案，則採用模擬胚胎植入(mock embryo transfer)進行覆核，依照上述程序並實施內膜切片，觀察內膜成熟度是否與預期有所差距。
●在此覆核過程中也發現：在模擬胚胎植入當日，會出現每分鐘超過四次以上的內膜波動。
●多發性的內膜波動證實與懷孕率下降有關。(Fanchin et al. in France, 1998)
●不正常的內膜波動，也可能將植入的胚胎推擠進入輸卵管，導致子宮外孕。
●若將黃體素改為肌肉注射，則在24小時內即可見子宮活動性下降。
●若將黃體素的補充方式，改為前三天使用陰道給藥，後三天使用肌肉注射，於胚胎解凍植入當日，超音波將可發現「沉默的內膜」(quiet endometrium)，幾乎沒有內膜波動。
●由於囊胚在植入後數小時便已附著，於植入後1至2天，就可以換回陰道黃體素，也可根據客戶喜好，選擇是否繼續接受肌注黃體素。
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●雌激素會增加子宮收縮與內膜波動，而黃體素可以拮抗這種作用。
●相較於肌注黃體素，使用陰道黃體素後的內膜收縮次數較多。
●天然黃體素的半衰期較短，表示每天需要多次陰道給藥，才能維持適當濃度。
●黃體素油針具有倉儲效應(depot effect)，作用時間較長，半衰期可以超過24小時，每天注射一次即可。
●相較於陰道黃體素的間歇性的吸收高峰，肌肉注射黃體素穩定藥效，可讓子宮持續地保持沈靜。
●陰道黃體素的給藥間隙也會讓放鬆子宮的效果受到影響，尤其是植入當日上午的暫停給藥，更可能造成內膜波動增加。
●類似狀況也會出現在為了避免卵巢過度刺激症候群而使用GnRH agonist誘發破卵的週期，若僅使用陰道黃體素則臨床懷孕率明顯降低，然而若使用肌注黃體素，每日75mg，維持血清黃體素濃度>72 nmol/L時，則臨床懷孕率就會與使用hCG破卵類似。(Engmann et al. 2008)
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結論：
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●胚胎解凍植入週期，使用肌注黃體素，可以降低子宮收縮與內膜波動。
●建議注射至囊胚附著或著床發生後，再考慮是否換回陰道黃體素。
●在使用GnRH agonist誘發破卵的週期，也建議使用較高劑量的肌注黃體素，以降低內膜波動並提昇著床率與懷孕率。
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Fertility and Sterility, Volume 101, Issue 3, Pages 627-628, March 2014.
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Robert F. Casper, M.D.
Toronto Centre for Advanced Reproductive Technology, Lunenfeld-Tanenbaum Research Institute, and Division of Reproductive Sciences, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.
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