試管嬰兒治療前接受子宮鏡，對於懷孕率有無幫助?

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試管嬰兒治療前接受子宮鏡，對於懷孕率有無幫助?
Hysteroscopy prior to the first IVF cycle: A systematic review and meta-analysis
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目的：
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●根據系統回顧與統合分析，研究首次接受試管嬰兒治療前，實施常規子宮鏡檢查，對於懷孕與活產率的影響。
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緒論：
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●試管嬰兒是一種昂貴的治療，著床失敗的原因可能源自於胚胎品質與內膜接受度，但仍有許多未知因素。
●子宮內病變將會對於胚胎著床造成負面影響。(Perez-Medina et al.,2005)
●根據研究，平日無症狀但著床失敗的個案，約有50%會發現子宮內病變。(Cenksoy et al.,2013)
●子宮鏡是評估子宮腔的黃金標準。(Pundir and El Toukhy,2010)
●子宮鏡不但提供準確的目視評估，而且能在檢查中就能即時處理。(De Placido et al.,2007)
●目前證據顯示，在第一次試管嬰兒失敗後，接受子宮鏡檢查，可以提昇下次試管嬰兒治療的懷孕機率。(Bosteels et al.,2010)
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來源與方法：
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●經過篩選納入至2013年3月止，共計六篇文獻(隨機試驗*1與非隨機試驗*5)，包括3179位案例，分析其懷孕率與活產率之變化。
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文獻1：Doldi et al. (2005)
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●共計600位案例，骨盆超音波與子宮輸卵管攝影檢查均無異常，其中300例於試管嬰兒治療前接受子宮鏡檢查，另外300例則為對照組。
●二組之取卵數目與胚胎品質均無明顯差異。
●接受子宮鏡者之臨床懷孕率顯著上升(38% versus 18%, P=0.02)。
●接受子宮鏡組別中，不論[子宮鏡無異常]或[有異常且接受矯治]，二者之臨床懷孕率並無差異。
●接受子宮鏡組別中，沒有發生相關併發症。
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文獻2：El-Nashar and Nasr (2011)
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●共計124位預計接受ICSI的案例，隨機分組，其中62例接受子宮鏡，62例為對照組。
●二組基本資料與試管嬰兒數據皆屬相當。
●接受子宮鏡組別之臨床懷孕率明顯較高(40.3% versus 24.2%; P=0.06)。
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文獻3：Karayalcin et al. (2012)
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●共計978位接受試管嬰兒/顯微注射治療的案例，分成遠期子宮鏡(Remote hysteroscopy)與即期子宮鏡(Immediate hysteroscopy)兩組。
●遠期子宮鏡(n=571)：在IVF/ICSI治療前六個月前曾經接受子宮鏡。
●即期子宮鏡(n=407)：在IVF/ICSI前才接受子宮鏡。
●二組之年齡、不孕期限、基本賀爾蒙數參數、治療方式與試管數據並無差異。
●即期子宮鏡組別之著床率、臨床懷孕率與活產率均顯著較高。
●著床率：22.1% versus 11.1%, P<0.05
●懷孕率：45.2% versus 27.1%, P<0.05
●活產率：36.9% versus 22.6%, P<0.05
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文獻4：Kilic et al. (2013)
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●共計498位接受試管嬰兒+胚胎植入案例，其中100例先接受子宮鏡，另有398例為對照組。
●二組基本資料與試管數據並無差異。
●接受子宮鏡組別之活產率顯著提高(26% versus 18.3%, P<0.05)。
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文獻5：Trninic-Pjevic et al. (2011)
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●共計480位接受第一次試管嬰兒治療的案例，其中193例先接受子宮鏡，另有287例為對照組。
●二組之平均年齡、不孕期限與成熟卵子數目並無差異。
●子宮鏡組別之臨床懷孕率與活產率均顯著較高。
●懷孕率：43.5% versus 36.9%, P<0.05
●活產率：35.2% versus 27.5%, P<0.05
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文獻6：Yu et al. (2012)
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●共計499位接受第一次試管嬰兒治療的案例，其中215例先接受子宮鏡，另有284例為對照組。
●二組之平均年齡、不孕期限、基礎FSH濃度、基礎濾泡數、排卵針劑量、內膜厚度、取卵數與受精率並無差異。
●此研究顯示二組之臨床懷孕率、流產率與活產率並無明顯差異。
●懷孕率：43.0% versus 44.0%
●流產率：15.2% versus 16.0%
●活產率：34.0% versus 35.6%
●若於試管嬰兒治療前，因為[子宮內病變而曾接受手術式子宮鏡者]，其活產率較[子宮鏡無異常者]為高(51.2% versus 33.6%, P=0.02)。
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結果：
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●共計3179案例中，有1277案例接受子宮鏡，1902案例沒有接受子宮鏡。
●相對危險性(RR)=實驗組事件發生率/對照組事件發生率。
●在第一次試管嬰兒治療前，先接受常規子宮鏡者之懷孕率與活產率均呈現顯著上升。
●懷孕率：RR=1.44 (95% CI 1.08–1.92, P=0.01)
●活產率：RR=1.30 (95% CI 1.00–1.67, P=0.05)
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討論：
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●此篇研究為迄今少數探討「於首次試管嬰兒前實施常規子宮鏡」對於懷孕率與活產率的系統回顧分析。
●根據本篇研究顯示，即使超音波檢查正常，仍有10-59%的案例，在常規子宮鏡發現異常。
●診斷並矯治子宮內病變，可以恢復宮內結構並調適環境，因此可以增加試管嬰兒成功率。(Feghali et al.,2003)
●然而根據敏感性分析得知，關鍵因素在於有無接受子宮鏡，至於接受子宮鏡後，不論[子宮鏡無異常]或[有異常且接受矯治]，二者之臨床懷孕率並無差異。
●接受子宮鏡的好處，除了矯治宮內病變之外，還包括：更容易的胚胎植入、更正確的植入位置、經由內膜刺激後而增加的內膜接受度等等。(Dhulkotia et al.,2012)
●根據Doldi et al.(2005)研究推論，子宮鏡時的內膜切片，可能與後續懷孕率的增加有關。
●根據此篇系統回顧與整合分析顯示，在第一次試管嬰兒治療前，先接受常規子宮鏡者之懷孕率與活產率均呈現顯著上升。
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相對風險(Relative Risk, RR=EER/CER)
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●實驗組事件發生率(EER, Experimental Event Rrate)
●對照組事件發生率(CER, Control Event Rrate)
●相對風險(RR)=實驗組事件發生率/對照組事件發生率
●在隨機試驗與世代研究中，接受治療病人相對於未接受治療病人的事件風險。
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資料來源：Reproductive BioMedicine Online, Volume 28, Issue 2 , Pages 151-161, February 2014.
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Vishal Pundir, et al.
Assisted Conception Unit, 11th Floor, Tower Wing, Guy's and St Thomas NHS Trust, London, UK.
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