阿斯匹靈的爭議？

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阿斯匹靈的爭議？
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Could empirical low-dose-aspirin administration during IVF cycle affect both the oocytes and embryos quality via COX 1–2 activity inhibition?
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目的：於試管嬰兒療程中，有無使用低劑量阿斯匹靈（low-dose-aspirin, LDA），對於卵巢反應質量之影響。
設置：觀察型的世代研究observational-cohort-study
指標：卵巢反應、排卵針劑量、超過16mm濾泡數目、卵子與胚胎的數目與品質、懷孕率與繼續妊娠(On-going pregnancy)。
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方法：
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●本篇研究是由義大利帕多瓦大學University of Padua，蒐集由2010年1月至2012年12月，年齡分佈介於25-45歲之間，共計206位個案。
●A組：由刺激排卵首日開始服用低劑量阿斯匹靈，每日100 mg，直到hCG注射當日，B組則不使用阿斯匹靈。
●排除條件：吸煙、血栓形成體質(Thrombophilia)、血小板功能不良、血小板低下、腸胃潰瘍、反覆性胃炎、阿斯匹靈過敏、先前癌症化療或電療、染色體異常、囊狀纖維化(Cystic fibrosis)、卵巢過度刺激症候群或自行提前排卵等等。
●所有個案都採取Decapeptyl長療程，配合使用Menopur或Puregon，每日150-300單位。
●當有三個濾泡超過18mm後使用Ovidrel 250ug誘發破卵，並於35小時候取卵。
●受精方式均使用ICSI，大多於取卵後第三天進行胚胎植入，至於植入胚胎數目則根據個案年齡與胚胎品質而定。
●黃體期採用陰道黃體素，每日400mg，並於兩週後接受血清β-hCG檢測。
●確定懷孕是以β-hCG上升為依據。
●繼續妊娠(On-going pregnancy)的定義是於陰道超音波發現胚胎心跳。
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結果：
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●A組為106位接受低劑量阿斯匹靈的個案，B組為對照組，包括100位未用阿斯匹靈的個案。
●接受低劑量阿斯匹靈組，需要較多的排卵針劑、有較多的16mm以上濾泡、取卵數目較多、成熟卵子較多，但是不成熟卵子也較多、受精比率較低、良好胚胎數目較少。
●未用低劑量阿斯匹靈組，其[取到卵子/濾泡數目]、[成熟卵子/取到卵子]、[受精卵子/成熟卵子]、[良好胚胎/成熟卵子]之比率較佳。
●此篇研究的懷孕率為26.2% (54/206)，繼續妊娠率為70.4% (38/54)，化學懷孕率為24.1% (13/54)，流產率為3.7% (2/54)，子宮外孕率為1.9% (1/54)。
●懷孕率(A=26.4% vs. B=26.0%)、繼續妊娠率(A=17.0% vs. B=20.0%)、懷孕失敗率(A=9.4% vs. B=6.0%)，二組並無統計差異。
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結論：
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●僅以經驗療法給予低劑量阿斯匹靈，可能對於卵子與胚胎品質會有負面影響，在決定給藥前，應先進行個案評估並審視給藥時機與使用期限。
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討論：
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●不孕客戶接受試管嬰兒治療時，即使沒有科學的根據，也會輕易地去接受任何宣稱可以增加受孕能力的措施。
●然而，治療建議與臨床決定，應該根據目前之最佳證據。
●阿斯匹靈(acetylsalicylic acid)是常見的鎮痛消炎解熱藥物，藥理作用在於抑制環氧化酶(cyclo-oxygenase enzyme, COX)，導致花生四烯酸(arachidonic acid)無法轉變成為前列腺素(prostaglandins)與血栓素(thromboxanes)。
●至於阿斯匹靈用於不孕治療，雖然已有大量研究，但始終爭議不斷，未能達成共識。
●傳統上認為，低劑量阿斯匹靈具有消炎、血管擴張與抑制血小板凝集的作用，可以增加子宮血流，降低子宮胎盤血流阻抗，促進滋養層入侵與子宮螺旋動脈重塑，因而提昇懷孕早期的著床機率。
●也有許多回溯整合研究發現，於試管嬰兒療程中，使用低劑量阿斯匹靈，其效果與使用安慰劑並無明顯差異。
●然而，所有的研究都沒有提及阿斯匹靈的使用時機與期限。
●根據Dirckx K (2009)的研究，低劑量阿斯匹靈除了心血管方面的好處之外，還能改善諸多影響懷孕的病理狀況，包括：抗磷脂症候群、不明原因之反覆性流產、先前子癲前症、不良產科病史等。
●根據Rubinstein M (1999)的隨機雙盲研究顯示，低劑量阿斯匹靈可以增加子宮與卵巢血流灌注，增加內膜接受度與卵巢反應性，獲致較佳的著床率與懷孕率。
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作者意見：
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●在排卵期前後，濾泡中前列腺素濃度上升，經由COX2而讓濾泡對於藥物刺激的敏感度提昇。
●前列腺素PGE2也能促進卵丘細胞擴散(cumulus expansion)而完成受精。
●而低劑量阿斯匹靈會抑制COX-2活性，改變血栓素(血管收縮)與前列腺素(血管擴張)間的平衡關係，而對濾泡生長、卵子成熟、受精比率及胚胎品質造成負面的影響，在誘導排卵的過程中也會需要較多的排卵針劑。
●動物實驗顯示缺少COX-2的鼠卵將呈現較差的受精率。
●此篇研究的限制在於：參與個案數目較少且無隨機分組、未能提供濾泡前列腺素濃度及COX1-2活性的數據、飲食習慣沒有排除、未使用超音波測量卵巢血流、有少數個案是於D2植入(8.4%)。
●作者呼籲：哪些個案可以經由低劑量阿斯匹靈而得到好處？何時開始使用？使用多久？都是目前亟須鑑別的事項，以免無意間影響試管嬰兒之成果。
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資料來源：Journal of Assisted Reproduction and Genetics, Volume 31, Issue 3, pp 261-268, March 2014.
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Salvatore Gizzo1, et al.
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Department of Woman and Child Health, University of Padua, Padua, Italy
Dipartimento di Salute della Donna e del Bambino, U.O.C. di Ginecologia e Ostetricia, Via Giustiniani 3, 35128 Padova, Italy.
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