腦下垂體協同劑(GnRHa)，長短有無影響？

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腦下垂體協同劑(GnRHa)，長短有無影響？
Depot versus daily administration of gonadotrophin-releasing hormone agonist protocols for pituitary down regulation in assisted reproduction cycles
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此篇文獻是由巴西聖保羅Fertivitro生殖醫學中心的Luiz Eduardo T Albuquerque醫師撰寫，利用文獻查證之統合分析，探討於長療程試管嬰兒治療中，使用長效或短效的腦下垂體協同劑(GnRHa)對於治療成果的影響，全文刊載於2013年1月考科藍實證醫學資料庫。
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緒論：
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●長療程的試管嬰兒治療中，須用腦下垂體協同劑(GnRHa)進行向下調控(down-regulation)，期能抑制卵巢活性。
●為達預期目標，通常需要14天以上的藥物作用。
●GnRHa可以採用低劑量每日注射(daily GnRHa)或高劑量單一注射(depot GnRHa)二種方式。
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目的：比較長效GnRHa與短效GnRHa二者之效度與安全性。
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方法：
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●搜尋Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Trials Register (searched July 2012)、Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library 2012, Issue 7)、MEDLINE (1966-2012)、EMBASE (1980-2012)與LILACS (1982-2012)等資料庫之相關隨機控制研究進行分析。
●比較項目包括：活產、繼續妊娠、臨床懷孕、卵巢過度刺激症候群、取卵數目、流產、多胞胎、排卵針使用劑量、使用時間、費用與病人便利性。
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結果：
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●共計納入16篇研究，其中有12篇(1366例個案)合乎統合分析。
●使用depot GnRHa或daily GnRHa之活產率與繼續妊娠率並無顯著差異。(OR=0.95, 95% CI 0.70-1.31)
●使用depot GnRHa或daily GnRHa之發生重度OHSS的機率並無顯著差異。(OR=0.84, 95% CI 0.29-2.42)
●使用depot GnRHa比daily GnRHa需要更多的排卵針劑。(MD=0.26, 95% CI 0.08-0.43)
●使用depot GnRHa比daily GnRHa需要更長的注射時日。(MD=0.65, 95% CI 0.46-0.84)
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結論：
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●使用depot GnRHa或daily GnRHa對於IVF的活產率、繼續妊娠率與發生重度OHSS的機率並無明顯差異。
●使用depot GnRHa比daily GnRHa需要較多的排卵針劑與更長的注射時日。
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資料來源：
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●Albuquerque LET, Tso LO, Saconato H, Albuquerque MCRM, Macedo CR.
●Fertivitro Centro de Reproducao Humana, Human Reproduction Center, Sao Paulo, Brazil.
●Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD002808.
●DOI: 10.1002/14651858.CD002808.pub3.
●http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002808.pub3/abstract
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內膜刺激有助於懷孕嗎？

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內膜刺激有助於懷孕嗎？
Endometrial injury in women undergoing assisted reproductive techniques
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這篇文獻是由巴西聖保羅大學Carolina O Nastri醫師撰寫，利用文獻查證之系統分析，探討「內膜刺激對於懷孕率與活產率」的影響，全文刊登於2012年7月考科藍實證醫學資料庫。
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緒論：
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●胚胎著床是試管嬰兒的關鍵步驟。
●據信在胚胎植入前實施內膜刺激(切片或搔刮)，可以提昇著床機率與其後之活產率。
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目的：評估胚胎植入前接受內膜刺激的有效性與安全性。
方法：搜尋2011年11月前包括Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group (MDSG) Specialised Register、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、 DARE、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、LILACS與ClinicalTrials.gov.等資料庫的相關隨機對照論文進行分析。
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結果：
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●共計五篇論文591例個案納入分析。
●分成「植入前一個月內的內膜刺激」(injury in the previous cycle)與「取卵當日的內膜刺激」(injury on the day of oocyte retrieval)兩組。
●植入前一個月內的內膜刺激組之臨床懷孕率與活產率顯著增加。
→懷孕：OR=2.46 (95% CI 1.28 to 4.72; I2=0%)
→活產：OR=2.61 (95% CI 1.71 to 3.97; I2=0%)
●取卵當日的內膜刺激組之臨床懷孕率與繼續妊娠率則明顯下降。
→臨床懷孕：OR=0.30 (95% CI 0.14 to 0.63)
→繼續妊娠：OR=0.28 (95% CI 0.13 to 0.61)
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結論：
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●在胚胎植入的前一個週期實施內膜刺激，可以提昇臨床懷孕率與活產率。
●不建議於取卵當日進行內膜刺激，因為該週期的懷孕率與繼續妊娠率都會顯著下降。
●內膜刺激對於流產率與多胞胎比率的影響與有無副作用，目前尚無定論。
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資料來源：
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●Nastri CO, Gibreel A, Raine-Fenning N, Maheshwari A, Ferriani RA, Bhattacharya S, Martins WP.
●Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7. Art. No.: CD009517.
●DOI: 10.1002/14651858.CD009517.pub2.
●http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009517.pub2/abstract
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AMH下降至何種程度就無法懷孕？

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AMH下降至何種程度就無法懷孕？
Value of antimullerian hormone as a prognostic indicator of in vitro fertilization outcome
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目的：評估是否可以使用AMH來預測試管嬰兒治療之取卵數目、週期取消率與懷孕結果。
設計：回溯性世代研究
設置：學術機構
來源：蒐集2010年4月至2013年1月在美國康乃爾大學生殖醫學中心接受試管嬰兒治療的所有個案。
評估：取卵數目、週期取消比率、臨床懷孕率、繼續妊娠率、著床率與流產率。
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方法：
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●由2010年4月至2013年1月，蒐集共計2760例個案，2072次IVF治療週期，為免統計誤差，僅取第一次週期納入分析。
●採用GenII Beckman ELISA assay (Beckman Coulter)測定，可偵測最低AMH濃度為0.006 ng/mL，報告則以<0.17 ng/mL為下限。
●當AMH濃度為2.8 ng/mL時之組內(intra-assay)與組間(inter-assay)檢測變異值分別為5.82%與13.39%。
●當濾泡數目小於三個時，則建議接受諮詢討論是否繼續治療或取消取卵或改為人工受孕。
●臨床懷孕：妊娠7週經由超音波發現胎兒心跳。
●繼續妊娠：懷孕超過24週以上。
●著床比率：懷孕六週時超音波發現的妊娠囊數目/植入胚胎數。
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結果：
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●AMH與取卵數目有正向關聯。
●取卵數目隨著AMH數值而上升。
●AMH與週期取消率顯著相關。(AUC=0.74)
●AMH<0.17 ng/mL時，有37.3%的週期取消率。
●AMH>2.00 ng/mL時，僅04.3%的週期取消率。
●AMH<0.17 ng/mL個案之週期取消風險是AMH>2.0 ng/mL者的13.3倍。(odds ratio=13.3)
●週期取消率：
37.3% [AMH<0.17]
30.8% [AMH=0.17-0.30]
15.2% [AMH=0.31-0.70]
04.6% [AMH=0.71-1.00]
05.3% [AMH=1.01-2.00]
●年輕族群的週期取消率較低。
●AMH數值用於預測懷孕的判別力不高。(AUC=0.55-0.65)
●AMH越高者臨床懷孕率顯著上升，至年齡超過40歲為止。
●年齡超過40歲個案，若AMH越高，則可植入胚胎數也顯著增加。
●即使undetectable AMH，仍有23.5%小於40歲的個案能夠達到活產。
●AMH與各年齡層之流產率均無統計差異。
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討論：
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●AMH是一個有意義的卵巢庫存指標。
●AMH與誘導排卵的刺激反應相關。
●但是僅使用AMH來預測試管嬰兒的治療成果仍有爭議。
●AMH對於刺激排卵反應的預測，仍應結合年齡、day-3 FSH、基礎濾泡數與先前刺激反應紀錄。
●AMH可以當成預測週期取消率的諮詢工具。
●年齡較低的個案，即使AMH很低，週期取消率卻不是很高，仍有不小的機會能夠完成試管嬰兒治療。
●取卵數目與活產率有線性相關，但取卵數目超過15顆後，則無明顯好處。(Sunkara SK, Hum Reprod 2011)
●AMH可以預測排卵反應，但與卵子品質或胚胎品質並無相關。(Smeenk JM, Fertil Steril 2007)
●合併使用Day-3 FSH可以更明確地辨別卵巢儲備。
●若Day-3 FSH上升>10 mIU/mL，則取卵數目明顯減少。
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結論：
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●用於預測取消率與取卵數，AMH是一個相當準確的量測尺標。
●AMH用於預測懷孕率與活產率則效度相對較差。
●即使AMH極低，仍能達到合理可接受的治療成果，所以不應妄自菲薄而排除嘗試試管嬰兒治療。
●There is no single AMH cutoff below which pregnancy does not occur.
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資料來源：
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●Fertility and Sterility, Volume 101, Issue 4, Pages 1012-1018.e1, April 2014.
●David E. Reichman, et al.
●The Ronald O. Perelman and Claudia Cohen Center for Reproductive Medicine, Weill Cornell Medical Center, New York, USA.
●http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2813%2903475-4/abstract
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附註：ROC曲線下面積(receiver-operating-characteristic curve, area under curve, AUC)
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●AUC=0.0-0.5：無判別力 (no discrimination)
●AUC=0.7-0.8：可接受判別力 (acceptable)
●AUC=0.8-0.9：好的判別力 (excellent)
●AUC=0.9-1.0：非常好的判別力 (outstanding)
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喜樂的心乃是良藥

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Proverbs 17:22
A cheerful heart is good medicine, but a crushed spirit dries up the bones.
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喜樂的心乃是良藥；憂傷的靈使骨枯乾。(聖經-箴言17:22)
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個人化的胚胎植入，反覆性著床失敗的救星？

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個人化的胚胎植入，反覆性著床失敗的救星？
What a difference two days make: "personalized" embryo transfer (pET) paradigm: A case report and pilot study
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此篇文獻是由IVIOMICS團隊的M. Ruiz-Alonso撰寫，報導一位因為內膜因素導致7次反覆性著床失敗(recurrent implantation failure, RIF)的患者，利用ERA內膜基因晶片(endometrial receptivity array test)分析，找到特有的著床窗期(window of implantation, WOI)，進而制定個人化的胚胎植入(personalized embryo transfer, pET)而終於成功活產的案例，全文刊登於2014年4月之Human Reproduction期刊。
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緒論：
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●胚胎著床，需要良好的囊胚，於特定的時間框架內，附著於具接納性的內膜，此段特定時間框架稱之為「著床窗期」(WOI)。
●傳統上都認為所有婦女的著床窗期WOI都是固定的。
●內膜接受度的主要調控者就是雌二醇與黃體素。
●黃體素接受器(PR-A and PR-B)與雌二醇接受器(ERα and ERβ)，是表現於人類子宮內膜的上皮與基質部份。
●ER與PR在著床期間的傳訊，是經由並列分泌(juxtacrine)、旁分泌(paracrine)、自分泌(autocrine)等方式，同時整合生長因子、細胞激素、脂質類媒介物、同源箱轉錄調節因子(homeobox transcription factor)與形態決定因子(morphogens)共同運作。
●子宮之CD56 bright自然殺手細胞，據信也與胚胎著床與血管重塑有關。
●若能了解著床窗期的分子時鐘，辨認出子宮內膜接受度之生物標記，則能建立客觀的個人化診斷工具。
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反覆性著床失敗
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●定義：三次以上的試管嬰兒治療失敗，即使每次至少植入1或2顆型態良好的胚胎。
●原因：子宮內膜之病理變異(約18-27%，如內膜增生、黏膜下肌瘤、息肉、子宮內膜炎、子宮內沾連等)、子宮內膜接受度異常、輸卵管水腫、胚胎染色體異常、生活型態或其他原因。
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ERA內膜基因晶片(endometrial receptivity array)
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●ERA晶片能夠分析與子宮內膜接受度有關的238種基因表現，具有高度的準確性與再現性，可以判定子宮內膜是否處於著床窗期。(Diaz-Gimeno et al., 2013)
●根據ERA的檢測結果，可以制定個人化的植入計畫(pET)。(Ruiz-Alonso et al., 2013)
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個案報告：
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●2008年12月，39歲女性，曾有兩次試管嬰兒治療失敗紀錄，不孕篩檢結果正常，曾有子宮鏡手術矯正子宮中隔的病史。
●之後又陸續接受兩次胚胎植入(新鮮週期植入*1+解凍週期植入*1)，每次都植入兩個囊胚，但仍然未能受孕。
●經諮詢討論後改為使用不同來源的捐贈卵子，第一次於計畫週期(HRT)的D3(P+2)、第二次於自然週期的D3、第三次於計畫週期的D5(P+5)，分別植入兩個品質良好的囊胚，卻也宣告失敗。
●由於反覆著床失敗，個案選擇實施ERA檢測。
●在計畫週期D5(p+5)接受內膜切片，經ERA測試後發現仍處於「接納前期」(pre-receptive)。
●於下次計畫週期D7(p+7)再度接受內膜切片證實其WOI應延後兩天。
●據此檢測結果制定之個人化胚胎植入計畫，於P+7植入兩個囊胚而順利懷孕。
●於妊娠36週剖腹誕生兩位男嬰，體重分別為2780公克與2840公克。
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●後續之先驅實驗於焉展開，共計有17例接受卵子捐贈而失敗1至6次的個案。
●經過ERA晶片找到其個人化的著床窗期(pWOI)，接著進行個人化的胚胎植入(pET)。
●平均懷孕率由檢測前的的19%提昇至檢測後的60%。
●繼續妊娠率由檢測前的0%回復至檢測後的75%。
●此先驅研究是經由西班牙IVI group，也就是瓦倫西亞不孕研究所(Instituto Valenciano de Infertilidad)之倫理委員會通過審核。
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討論：
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●現代基因體與生物資訊的進展，讓個人化的醫療得以實現。
●子宮內膜的個別生理變異可能造成反覆性的著床失敗。
●個人化的胚胎植入，能夠產生明顯差異的臨床成果。
●使用ERA當成胚胎植入的診斷指標，目前正進行跨國性之隨機對照研究(ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01954758)。
●We hope it will make a difference.
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資料來源：
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●作者：M. Ruiz-Alonso, N. Galindo, A. Pellicer, and C. Simon
●機構：IVIOMICS, Parc Cientific Valencia University, Valencia, Spain.
●期刊：Hum. Reprod. first published online April 15, 2014
●連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24737781
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何處可為家？胚胎要植入到那個位置？

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何處可為家？胚胎要植入到那個位置？
The importance of the length of uterine cavity, the position of the tip of the inner catheter and the distance between the fundal endometrial surface and the air bubbles as determinants of the pregnancy rate in IVF cycles
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這篇文章是由土耳其伊斯坦堡也地帖沛大學(Yeditepe University)的Pinar Ozcan Cenksoy醫師發表，探討胚胎植入的位置與懷孕率的關聯，全文發表於2014年1月的European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology期刊。
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目的：評估經由超音波導引之胚胎植入位置與懷孕率之關係。
設計：蒐集由2012年4月至2013年3月共計281例超音波導引胚胎植入之個案，紀錄子宮腔長度(A)、內管尖端至宮底內膜距離(B)、氣泡至宮底內膜距離(C)，並分析三者與懷孕率的關聯。
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方法：
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●經腹部超音波導引實施胚胎植入。
●胚胎植入使用Wallace catheter (Smiths Medical International Ltd., UK)。
●胚胎裝載採用“three-drop technique”方式，依序為：第一氣泡+20μL培養液+胚胎+第二氣泡+10μL培養液。(共計30μL)
●胚胎植入外管進入子宮頸內口後，將內管尖端伸入至宮底內膜距離1.5-2cm位置，然後輕緩將胚胎植入。
●植入後平躺休息60分鐘。
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結果：
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●平均年齡為33.25±5.5歲。
●合計懷孕率為40.9% (115/281)。
●氣泡至宮底內膜距離之懷孕率：<10mm [65.2%]、10-20mm [32.2%]、20mm [2.6%]。
●氣泡至宮底內膜距離超過10mm時，懷孕率就明顯下降。
●內管尖端至宮底內膜距離、A/B比率或B/C比率，則與懷孕率並無顯著相關。
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討論：
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●影響胚胎植入是否成功的變數包括：超音波導引、植入導管種類、胚胎裝填技巧、血液黏液影響、子宮腔液體、胚胎殘留、嘗試次數、醫師經驗與植入導管位置等等。
●宮底內膜之血流較佳且內膜波動較少，有助於胚胎著床。(Lambers MJ, 2007 + van Gestel I, 2003 + Jinno M, 2001)
●高位宮底植入的風險在於是否會增加子宮外孕的機率？
●囊胚高位植入之懷孕率較高，即使氣泡距離宮底內膜<10mm，子宮外孕機率也並未增加。(Friedman BL, Fertil Steril 2011)
●植入內管尖端至宮底內膜的最適距離為1.5-2cm。(Coroleu B, Hum Reprod 2002)
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結論：
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●植入後最終氣泡位置可以當做胚胎的識別標誌。
●氣泡至宮底內膜距離是預測懷孕的指標。
●氣泡至宮底內膜距離<10mm時懷孕率較高。
●最適合之內管尖端至宮底內膜距離為1.5-2.0cm。
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資料來源：
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●European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, Volume 172, Pages 46-50, January 2014.
●Pinar Ozcan Cenksoy, et al.
●Department of Gynecology and Obstetrics, Faculty of Medicine, Yeditepe University, Istanbul, Turkey.
●http://www.ejog.org/article/S0301-2115%2813%2900473-9/abstract
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胚胎植入：新鮮或解凍，何者尤佳？

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胚胎植入：新鮮或解凍，何者尤佳？
Fresh embryo transfer versus frozen embryo transfer in in vitro fertilization cycles: a systematic review and meta-analysis
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此篇文獻是由西班牙巴塞隆納自治大學的Matheus Roque醫師撰寫，根據現有證據進行文獻查證與統合分析，比較胚胎解凍植入與新鮮週期植入之差異，全文刊登於2013年1月美國生殖醫學會期刊Fertility and Sterility。
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目的：根據現有證據查驗解凍植入是否比新鮮植入能夠得到更好的結果？
設計：系統回顧與統合分析
方法：搜尋MEDLINE、EMBASE與Cochrane Library截至2011年12月前的70篇研究中，篩選納入三篇隨機臨床研究(RCTs)。
來源：共計633次週期，比較解凍植入與新鮮植入之臨床懷孕率、繼續妊娠率與流產率。
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定義：
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●臨床懷孕：是指妊娠7週經由超音波發現子宮內胎兒心跳。
●繼續妊娠：是指懷孕超過10週。
●流產：是指臨床懷孕但未能繼續妊娠。
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結果：
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●解凍植入之繼續妊娠率顯著高於新鮮植入。(RR=1.32, 95% CI 1.10–1.59; I2=0)
●解凍植入之臨床懷孕率顯著高於新鮮植入。(RR=1.31, 95% CI 1.10–1.56; I2=0)
●新鮮植入之流產率較高，但未達統計差異。(RR=0.83, 95% CI 0.43–1.60; I2=0)
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討論：
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●胚胎植入是否成功與[胚胎品質]、[內膜接受度]及[適切的胚胎內膜同步性]有關。
●誘導排卵產生之超乎生理的雌激素與黃體素，會引發內膜型態與生化的改變，導致胚胎與內膜未能同步，進而影響著床的成功率。
●試管嬰兒治療中，以新鮮卵子捐贈週期的懷孕率最高，原因在於受贈者的內膜是經由人工準備，未受到超生理狀況的賀爾蒙影響。
●解凍植入可以避免因為誘導排卵而改變內膜接受度的不良影響。
●約有2/3的著床失敗導因於內膜接受度，約有1/3歸咎於胚胎品質。(Achache H, et al. Hum Reprod Update 2006)
●證據顯示，E2>2500 pg/mL將會影響內膜成熟度與著床成功率。(Groothuis PG, et al. Hum Reprod Update 2007)
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結論：
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●解凍植入之臨床懷孕率與繼續妊娠率顯著高於新鮮植入。
●解凍植入之臨床預後較佳，可能與解凍植入週期提供了較為適切的胚胎-內膜同步性有關。
●於正常反應或高度反應個案，先將所有胚胎冷凍，再於其後解凍植入，可以得到較佳的治療果效。
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資料來源：
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●Fertility and Sterility, Volume 99, Issue 1, Pages 156-162, January 2013.
●Matheus Roque, et al.
●Master Internacional Medicina Reproductiva, Hospital del Mar, Universitat Autinoma de Barcelona, Barcelona, Spain.
●http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(12)02181-4/abstract
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可怕的輸卵管攝影檢查？

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可怕的輸卵管攝影檢查？
Hysterosalpingosonography for diagnosing tubal occlusion in subfertile women: a systematic review with meta-analysis
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本篇文獻是由加拿大魁北克拉瓦爾大學的Sarah Maheux-Lacroix醫師撰寫，以系統回顧之統合分析，來比較子宮輸卵管攝影(hysterosalpingo-graphy, HSG)與超音波子宮輸卵管檢查(hysterosalpingo-sono-graphy, sono-HSG)的準確性，全文刊登於2014年5月之Human Reproduction期刊。
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方法與結果：
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●蒐集Medline、Embase、Cochrane Library、Web of Science與Biosis等資料庫於2012年11月之前的文獻進行統合分析。
●經過篩選，共納入28篇文獻，1551例個案，2740條輸卵管，皆以腹腔鏡檢查結果當成參考標準。
  sono-HSG的敏感性為0.92 (95% CI: 0.82–0.96)
  sono-HSG的專一性為0.95 (95% CI: 0.90–0.97)
●其中有9篇文獻同時施行了sono-HSG、HSG與腹腔鏡檢查(582例個案，1055條輸卵管)，足以直接比較sono-HSG與HSG的準確性。
  敏感性：sono-HSG=0.95 vs. HSG=0.94
  專一性：sono-HSG=0.93 vs. HSG=0.92
●若使用杜卜勒超音波協助診斷，可以顯著提昇敏感性與專一性。
  敏感性：有使用=0.95 vs. 未使用=0.93
  專一性：有使用=0.89 vs. 未使用=0.86
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討論：
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●根據1997年Holz et al.的統合分析指出：sono-HSG有10%的false occlusion與7%的false patency；而HSG則為13%與11%。
●sono-HSG的三大優點：
  1-避免含碘顯影劑的過敏風險與放射檢查的輻射劑量。
  2-子宮內病變，如肌瘤、息肉或子宮內沾連等的偵測準度較高。(Acholonu et al., 2011)
  3-同時掃描卵巢與子宮肌肉層，提供有無PCOS，卵巢囊腫與先天結構異常等的相關資訊。(Saunders et al., 2011)
●sono-HSG發生副作用的機率為8.8%，包括疼痛3.8%、迷走神經反射症狀3.5%、噁心1.0%、嘔吐0.5%與發燒0.8%。(Dessole et al., 2003)
●sono-HSG與HSG之檢查時間與副作用機率，並無明顯差異。(Ayida et al., 1996)
●sono-HSG與HSG的費用幾乎類似，但是sono-HSG可同時實施骨盆超音波檢查，所以效益較佳。(Lim et al., 2011)
●採用彩色杜卜勒超音波檢查，可以顯著提高sono-HSG的敏感性與專一性。(Sladkevicius et al., 2000)
●氣水混合的商業試劑如Echovist-200 (Schering AG, Germany)、ExEm-gel foam (GynaecologIQ, Netherlands)或SonoVue (Bracco, Italy)，有助於sono-HSG觀測輸卵管通暢性。
●但根據本篇研究，使用生理食鹽水或商業試劑，對於sono-HSG診斷的準確性並無差異。
●生理食鹽水是便宜安全又能避免過敏的良好媒介，生理食鹽水與空氣混合，也能呈現出高回音型(hyperechoic)的表徵。(Exacoustos et al., 2009)
●使用3D超音波並不會增加sono-HSG的診斷準確率，但是3D超音波具有簡單快速的優點，且與檢查者的經驗技巧之倚賴性較低。
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結論：
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●超音波子宮輸卵管檢查(sono-HSG)與子宮輸卵管攝影(HSG)都是方便快速的門診檢查。
●然而，sono-HSG的優勢在於不具放射性，沒有顯影劑的過敏風險，另外還可以更精確地偵測子宮腔的異常，也同時提供卵巢與子宮的結構評估。
●超音波子宮輸卵管檢查的準確性與子宮輸卵管攝影類似。
●使用生理食鹽水或商業試劑，對於sono-HSG的準確性並無顯著差異。
●基於以上發現，建議以sono-HSG取代HSG，成為評估不孕原因的入門診斷工具。
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資料來源：
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●S. Maheux-Lacroix1, et al.
●Department of Obstetrics, Gynecology and Reproduction, Universite Laval, Quebec, Canada.
●Human Reproduction, Vol.29, No.5 pp. 953-963, 2014
●http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24578476
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氣泡式超音波子宮輸卵管影像檢查

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氣泡式超音波子宮輸卵管影像檢查
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FemVue Animation and ultrasound video
http://www.femvue.com/checklist-casestudy.php
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FemVue Sono HSG -Sonographer Coaching
http://www.femvue.com/checklist-sonocoach.php
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FemVue Sono HSG Procedure
http://www.bps1025.com/watch.php?vn=FemVue+Sono+HSG+Procedure,-WSejVBcKKVk.html
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孕婦身體質量指數，是懷孕的危險指標？

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孕婦身體質量指數，是懷孕的危險指標？
Maternal Body Mass Index and the Risk of Fetal Death, Stillbirth, and Infant Death: A Systematic Review and Meta-analysis.
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這篇由英國倫敦帝國學院Aune D撰寫，以系統回顧與統合分析探討孕婦身體質量指數對於胎兒的影響，全文刊登於2014年4月美國醫學會期刊(JAMA)。
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緒論：
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●在2008年，全球約有265萬例的死產。
●每年約有360萬例的新生兒死亡。
●超重與肥胖已經證實會增加子癲前症、妊娠糖尿病、第二型糖尿病、妊娠高血壓與先天異常的風險。
●這些風險狀況都與胎兒死亡及嬰兒死亡有強烈相關。
●肥胖婦女之發炎反應、血管內皮功能障礙與脂肪代謝的改變，與子癲前症類似。
●高血脂會減少前列腺素的分泌與增加血栓素的製造，導致胎盤血栓的風險上升，降低胎盤血流灌注，引發懷孕後期的胎盤梗塞與早期剝離。
●肥胖孕婦會增加早產風險，而約有29%的新生兒死亡是導因於早產。(Persson M, BMJ, 2012)
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定義：
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●胎兒死亡Fetal death：在懷孕或待產過程中胎兒自然死亡。
●流產Miscarriage：胚胎或胎兒於妊娠20週前死亡。
●死產Stillbirth：胎兒於妊娠20至28週死亡。
●產前死產Antepartum stillbirth：在待產過程中發現胎兒無生命跡象。
●產時死產Intrapartum stillbirth：在待產過程中之胎兒死亡。
●新生兒死亡Neonatal death：出生28天內之嬰兒死亡。
●早期新生兒死亡Early neonatal death：出生7天內之新生兒死亡。
●周產期死亡Perinatal death：死胎與早期新生兒死亡。
●後期新生兒死亡Postneonatal death：出生超過28天至一年內之嬰兒死亡。
●嬰兒死亡Infant death：出生一年內之嬰兒死亡。
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結果：
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●蒐集至2014年1月止，共計38篇研究，超過10147例胎兒死亡、16274例死產、4311例周產期死亡、11294例新生兒死亡與4983例嬰兒死亡納入分析。
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結論：
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●即使身體質量指數的輕微增加，就會增加胎兒死亡、死產、新生兒死亡、周產期死亡與嬰兒死亡的風險。
●孕前婦女的體重管理指引應將此些風險納入考量，以減少這些嚴重併發症之重擔。
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資料來源：
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●Aune D, Saugstad O, Henriksen T, Tonstad S.
●Department of Epidemiology and Biostatistics, Imperial College London, London, United Kingdom.
●JAMA. 2014;311(15):1536-1546.
●http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1860462
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補充葉酸可以預防出生缺陷？

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補充葉酸可以預防出生缺陷？
Effects and safety of periconceptional folate supplementation for preventing birth defects
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懷孕前補充葉酸可以預防神經管缺損，但是關於補充劑量、劑型、效能與安全性，仍有值得討論的空間。此篇文獻是由世界衛生組織的De-Regil LM博士撰寫，探討懷孕補充葉酸效能與安全性，全文刊登於2010年8月考科藍實證醫學資料庫。
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方法：蒐集2010年7月前使用葉酸或綜合維生素之相關隨機研究報告進行分析查證之系統回顧。
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結果：
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●共有五篇文獻納入統計分析，共計6105例個案，其中1949例曾有神經管缺損的產科病史。
●每日服用葉酸，不論單一處方或綜合維生素，都有預防神經管缺損的保護作用。(RR=0.28, 95%CI=0.15 to 0.52)
●每日服用葉酸，對於神經管缺損的再次發生，有顯著的保護作用。(RR=0.32, 95%CI=0.17 to 0.60)
●葉酸對於唇裂、顎裂、先天性心臟病、流產或其他出生缺陷，則無明顯預防效果。
●懷孕前開始使用葉酸，並無證據顯示會有短期副作用。
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結論：
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●服用葉酸，對於神經管缺損的發生有保護作用。
●服用葉酸，對於其他出生缺陷，並無預防效果。
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名詞解釋：
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●相對風險(Relative Risk, RR)=實驗組事件發生率/對照組事件發生率
●實驗組事件發生率(EER, Experimental Event Rrate)
●對照組事件發生率(CER, Control Event Rrate)
●在隨機試驗與世代研究中，接受治療病人相對於未接受治療病人的事件風險。
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資料來源：
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●De-Regil LM, Fernandez-Gaxiola AC, Dowswell T, Pena-Rosas JP.
●Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD007950
●http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007950.pub2/abstract
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胚胎植入前後使用類固醇，有無益處？

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胚胎植入前後使用類固醇，有無益處？
Peri-implantation glucocorticoid administration for assisted reproductive technology cycles
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前言：
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胚胎植入前後使用類固醇，據信可以改變免疫調節功能，降低子宮內自然殺手細胞數量，另可抑制子宮內膜之發炎反應，調適內膜之細胞介素表現，而達到改善子宮內著床環境的目的。此篇文獻是由荷蘭University Medical Center Utrecht的Boomsma CM醫師撰寫，利用系統性文獻回顧探討「胚胎植入前後使用類固醇與懷孕率之關聯」，刊登於2012年6月考科藍實證醫學資料庫。
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方法：蒐集1966年至2011年間，有14篇隨機對照試驗文獻被納入分析，包括IVF或ICSI共計1879例個案，其中有6篇文獻(650例個案)為僅施行IVF。
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結果：
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●有14篇隨機對照試驗文獻被納入分析，包括IVF或ICSI，共計1879例個案；其中有6篇文獻(650例個案)為僅施行IVF。
●活產率：無顯著差異。(14RCTs OR=1.21, 95% CI 0.67 to 2.19)
●懷孕率：無顯著差異。(14RCTs OR=1.16, 95% CI 0.94 to 1.44)
●副作用：無顯著差異。(poorly and inconsistently reported)
●但若分析僅接受IVF的六篇隨機對照試驗，則發現使用類固醇者，懷孕率有顯著提高。(OR=1.50, 95% CI 1.05 to 2.13)
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結論：
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●總結來說，在接受IVF或ICSI治療中，目前沒有明確證據顯示，於胚胎植入前後使用類固醇可以顯著提昇活產率。
●在接受IVF的群組中，使用類固醇可以提高懷孕率，但此結果僅限於IVF且常規使用類固醇的個案，應要謹慎判讀，不宜擴張解釋。
●目前仍然需要更多設計良好與界定分明的隨機試驗，祈能明瞭類固醇在胚胎植入所扮演的角色。
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資料來源：
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●Boomsma CM, Keay SD, Macklon NS.
●Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD005996.
●http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005996.pub3/abstract
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考科藍實證協作組織(Cochrane Collaboration)介紹

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考科藍實證協作組織(Cochrane Collaboration)
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Cochrane Library
http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html
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Cochrane Library實證資料庫區域醫院推廣計畫專區                                                                    
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"隨著近二十年間國際實證醫學(Evidence-Based Medicine, EBM)迅速的發展，為了不同功能需求所建置的各式各樣實證研究相關電子資料庫亦不斷地有新發展，其中，最重要也是其他電子資料庫參考基準的應該就是由設於英國的考科藍實證協作組織(Cochrane Collaboration)所長期建置的考科藍圖書館(Cochrane Library)，考科藍圖書館涵蓋幾乎所有的臨床照護及預防保健相關的議題，是從事醫療衛生研究領域不可不熟悉的新知。"
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The Cochrane Library資料庫簡介.doc
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The Cochrane Library簡介.pdf
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Cochrane Library.ppt
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邪惡取得勝利僅僅需要好人的無所作為！

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艾德蒙伯克："邪惡取得勝利僅僅需要好人的無所作為"
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"Edmund Burke: "All that is necessary for the triumph of evil is that good men do nothing."
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取卵時多沖吸幾次，是否能夠增加取卵數目？

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取卵時多沖吸幾次，是否能夠增加取卵數目？
Follicular flushing during oocyte retrieval in assisted reproductive techniques
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這篇文獻是由泰國清邁Wongtra-ngan S撰寫，利用文獻查證之系統分析，探討「取卵時的沖洗次數對於取卵數目、懷孕率與活產率」的影響，刊登於2010年9月考科藍實證醫學資料庫。
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目的：探討取卵時的沖洗動作，對於取卵數目、懷孕率與活產率有無影響？
方法：蒐集至2010年4月以前的論文，比較[抽吸+沖吸](aspiration and flushing)與[僅抽吸](aspiration only)之取卵結果。
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結果：
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●並無證據顯示[抽吸+沖吸]與臨床懷孕率或繼續妊娠率有所關聯。
●[抽吸+沖吸]與[僅抽吸]，二者之手術不良事件並無差異。
●[抽吸+沖吸]與[僅抽吸]，二者之取卵數目並無不同。
●[僅抽吸]之手術時間明顯縮短3至15分鐘。(3 studies, P<0.001)
●[僅抽吸]之鹽酸配西汀使用量明顯減少。(50mg versus 100mg, P<0.00001)
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結論：
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●並無證據顯示採用[抽吸+沖洗]的方式可以提昇懷孕率或繼續妊娠率。
●[抽吸+沖吸]的取卵方式並不會增加取卵數目。
●[抽吸+沖吸]會顯著延長手術時間與增加止痛藥物的需求量。
●目前證據尚不足以鑑定[抽吸+沖洗]的取卵方式對於活產率有無影響。
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資料來源：
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Wongtra-ngan S, Vutyavanich T, Brown J.
Follicular flushing during oocyte retrieval in assisted reproductive techniques.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.:CD004634.
DOI: 10.1002/14651858.CD004634.pub2.
http://onlinelibrary.wiley.com.mhdla.ndmctsgh.edu.tw:8080/doi/10.1002/14651858.CD004634.pub2/abstract
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胚胎植入前使用抗生素，是否能夠提昇懷孕率？

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胚胎植入前使用抗生素，是否能夠提昇懷孕率？
Antibiotics prior to embryo transfer in ART
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此篇文獻是由澳洲昆士蘭大學Ben Kroon醫師撰寫，利用系統性文獻回顧探討「胚胎植入前使用抗生素與懷孕率之關聯」，刊登於2012年3月考科藍實證醫學資料庫。
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緒論：
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●胚胎植入是試管嬰兒治療流程中，歷經誘導排卵、取卵與胚胎培養後的最終步驟。
●雖然植入優質胚胎，但仍有部份個案無法順利懷孕。
●其中一個假設原因就是生殖道感染。
●據信在植入前投予抗生素，可以降低生殖道細菌菌落而提高懷孕率。
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目的：評估胚胎植入前給予抗生素的效能與安全性。
方法：蒐集關於胚胎植入前給予抗生素之隨機對照試驗加以系統性查證統計分析。
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結果：
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●抗生素種類：Augmentin (amoxycillin and clavulanic acid)
●臨床懷孕率：使用抗生素=36% (64/178) 未使用抗生素=35.5% (61/172) OR=1.02 (95% CI 0.66 to 1.58)
●生殖道菌落：使用抗生素與未使用抗生素之OR=0.59 (95% CI 0.37 to 0.95)
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結論：
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●在胚胎植入前給予抗生素並不會影響臨床懷孕率。
●在胚胎植入前給予抗生素將會顯著降低生殖道細菌菌落數。
●至於給予抗生素對於活產率有無影響，目前證據尚不足以驗證。
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資料來源：
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Kroon B, Hart RJ, Wong BMS, Ford E, Yazdani A.
Antibiotics prior to embryo transfer in ART.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.CD008995.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008995.pub2/abstract
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卵巢巧克力囊腫，對於排卵有無影響？

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卵巢巧克力囊腫，對於排卵有無影響？
Ovarian endometriomas and oocyte quality: insights from in vitro fertilization cycles
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這篇文章是由義大利米蘭Ospedale Maggiore Policlinico基金會的Francesca Filippi醫師撰寫，刊登於2014年4月Fertility and Sterility期刊。
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緒論：
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●卵巢巧克力囊腫接受外科手術切除將會傷害卵巢庫存。
●接受手術之後，AMH與卵巢反應都會明顯下降。
●除了精進外科手術技巧期能保留卵巢庫存之外，保守期待與藥物治療也逐漸形成共識。
●Almog B (Fertil Steril, 2011)與Benaglia L (Hum Reprod, 2011)研究顯示，卵巢巧克力囊腫並不影響卵巢對於刺激排卵的反應能力。
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目的：評估卵巢巧克力囊腫是否影響卵巢功能？
設計：前瞻性世代研究
設置：學術單位
來源：蒐集2012-01至2013-03止，共計29位，符合[未曾接受手術之單側卵巢巧克力囊腫]，預計接受試管嬰兒治療的個案。
處置：研究單側卵巢巧克力囊腫與另側完好卵巢之反應能力與卵子品質。
評估：卵子發育能力
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結果：
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●明顯濾泡數：3.7 ± 2.4 (患側) and 4.1 ± 1.7 (健側) P=.54
●取到卵子數：4.2 ± 3.1 (患側) and 4.7 ± 2.5 (健側) P=.47
●合適卵子數：3.1 ± 2.6 (患側) and 3.5 ± 2.3 (健側) P=.51
●存活胚胎數：1.8 ± 2.1 (患側) and 1.8 ± 1.4 (健側) P=.00
●高品質胚胎：1.0 ± 1.7 (患側) and 0.8 ± 0.7 (健側) P=.53
●胚胎受精率：64% (患側) and 64% (健側) P=.96
●胚胎分裂率：58% (患側) and 51% (健側) P=.34
●總計取卵數：091 (患側) and 103 (健側)
●有無巧克力囊腫，卵巢反應與卵子品質並無明顯差異。
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結論：
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●接受試管嬰兒治療時，卵巢有無巧克力囊腫，並不影響卵子發育能力(oocyte developmental competence)。
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資料來源：Fertility and Sterility, Volume 101, Issue 4, Pages 988-993.e1, April 2014.
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Francesca Filippi, et al.
Department of Obstetrics and Gynecology, Fondazione Ca' Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italy
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卵子神算：卵子數目是否能夠預測活產機率？ more oocytes are not always better？

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卵子神算：卵子數目是否能夠預測活產機率？ more oocytes are not always better？
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Oocyte number as a predictor for ovarian hyperstimulation syndrome and live birth: an analysis of 256,381 in vitro fertilization cycles
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此篇文獻為美國杜克大學Ryan G. Steward醫師撰寫，刊登於2014年4月美國生育醫學會期刊。
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目的：研究新鮮植入之試管嬰兒的取卵數目，是否與卵巢過度刺激症候群及活產率有所關聯？
設計：回溯性世代研究
設置：生殖醫學學術單位(美國杜克大學)
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緒論：
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●在美國每年已有超過1%的出生嬰兒是來自人工協助技術(assisted reproductive technology, ART)。
●卵巢過度刺激症候群的發生機率約在1%-5%左右。
●根據SART的統計，於2011年就有4000次試管嬰兒治療週期發生中重度的卵巢過度刺激症候群。
●卵巢過度刺激症候群的臨床表徵包括：卵巢明顯腫大、腹水、肋膜積水、血液濃縮、高凝血症、腎功能受損、電解質不平衡等。
●但是迄今為止，美國人工協助生殖技術學會(SART)、美國生育醫學會(ASRM)與歐洲人類生殖與胚胎醫學會(ESHRE)，仍未針對卵巢過度刺激症候群給予明確一致的定義。
●OHSS的風險因子包括：年輕人、較瘦體型、多囊性卵巢症候群、過多的性腺刺激素治療、高濃度的雌激素、黃體期hCG補充、懷孕等。
●由於OHSS大多僅能給予支持療法，所以預防發生就成為關鍵要務。
●由於取卵數目是卵巢反應的直接量度，可能是預測OHSS的最佳指標。
●根據英國統計超過40萬次的試管嬰兒治療週期顯示，發現"more oocytes are not always better"。
●在新鮮植入的週期，取卵數目達到6-15顆之後，活產率就不會持續增加。(S.K. Sunkara et al., Hum Reprod, 2011)
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來源：
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●分析2008-2010年登錄於美國人工協助生殖技術學會(SART)，共計256,381次非捐贈之新鮮植入週期。
●根據其取卵顆數，分成0-5, 6-10, 11-15, 16-20, 21-25與>25六組。
●統計卵巢過度刺激症候群發生率、活產率、臨床懷孕率、受精率、胚胎冷凍率。
●臨床懷孕定義為：血清β-hCG上升且於陰道超音波看見子宮內妊娠囊。
●活產的週數界定為妊娠24週以上。
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結果：
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●總計臨床懷孕率=45.1%
●總計活產率=36.8%
●卵巢過度刺激症候群發生率=1.2% (中度OHSS=69.3%; 重度OHSS=30.7%)
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●活產率隨著取卵數目增加而上升，至取卵數目達15顆後則呈現平穩狀態。
00–05顆: 17.0%
06–10顆: 31.7%
11–15顆: 39.3%
16–20顆: 42.7%
21–25顆: 43.8%
25>25顆: 41.8%
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●卵巢過度刺激症候群的發生率，在取卵數目超過15顆之後呈現明顯上升。
00–05顆: 0.09%
06–10顆: 0.37%
11–15顆: 0.93%
16–20顆: 1.67%
21–25顆: 3.03%
25>25顆: 6.34%
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●取卵顆數：取得6-10顆最常見，約為29.5%；取卵顆數>15顆佔28.1%；有6.2%取卵顆數超過25顆。
●胚胎冷凍比率：取卵顆數介於0-5顆者為71%，取卵超過5顆者有96%能夠實施胚胎冷凍。
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討論：
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●根據歐洲統計，重度OHSS的死亡率為3/100,000治療週期。
●根據美國SART的資料，在2008年至2010年，約有超過三十萬次的試管嬰兒治療週期，尚無因為重度OHSS導致死亡案例。(?)
●至於SART資料中OHSS發生率可能被低估的原因包括：
1-各個學會對於OHSS均無明確定義，導致申報標準混淆。
2-SART的資料是公開的，可能導致院所在申報上的猶豫。
3-因為各種不同原因，有一成的院所並沒有向SART申報。
●使用取卵前E2>5000pg/mL與濾泡>18顆當成預測OHSS的標準，敏感性可達83%，特異性為84%。(Papanikolaou EG, et al. Fertil Steril 2006)
●但是與取卵數目相較，E2濃度與濾泡數目，仍為較間接的預測指標。
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結論：
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●活產率隨著取卵數目增加而上升，至取卵數目達15顆後則呈現平穩狀態。
●卵巢過度刺激症候群的發生率，在取卵數目超過15顆之後呈現明顯上升。
●在新鮮植入的試管嬰兒治療週期，取卵數目超過15顆以上，卵巢過度刺激症候群的發生機率會顯著上升，但活產率並未隨之提高。
●取卵數目超過15顆以上，是預測卵巢過度刺激症候群的最佳指標。
●新鮮週期的取卵數目，應在最高活產率與最低OHSS發生率間取得平衡。
●為求最佳果效，對於高反應性的個案進行新鮮週期植入時，應考慮較為溫和的誘導排卵方案。
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資料來源：Fertility and Sterility, Volume 101, Issue 4, Pages 967-973, April 2014.
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Ryan G. Steward, et al.
Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina
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試管嬰兒的分時療程，能否免於過度刺激的恐懼達到OHSS-Free？

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試管嬰兒的分時療程，能否免於過度刺激的恐懼達到OHSS-Free？
An OHSS-Free Clinic by segmentation of IVF treatment
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本篇文章是由比利時Paul Devroey醫師撰寫，發表於2011年8月的人類生殖期刊。
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緒論：
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●卵巢過度刺激症候群(OHSS)是誘導排卵的醫源性併發症。
●根據數據顯示，全球發生卵巢過度刺激症候群的個案總數日益增加。
●OHSS預估發生率約為5%。(Delvigne, 2009)
●OHSS重症個案需要住院的比率約為2%。(Papanikolaou et al., 2005)
●OHSS重症個案可能威脅生命安全，預估致死率為每10萬次試管嬰兒療程會有3例。(Braat et al., 2010)
●根據統計，於2006年歐洲共有45萬次試管嬰兒治療週期，於2008年美國也有15萬次治療週期。(de Mouzon et al., 2010)
●若於試管嬰兒治療時發生卵巢過度刺激症候群，則其懷孕期間的併發症也會顯著增加。(Courbiere et al., 2011)
●由於接受試管嬰兒治療的週期數逐年上昇，如何預防或避免卵巢過度刺激症候群，是刻不容緩的目標。(Devroey and Adriaensen, 2011)
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腦下垂體阻斷劑於試管療程中的應用 The use of the GnRH antagonist protocol
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●提昇客戶福祉、減少個案負擔、降低承受風險與減輕心理壓力，應由合理的誘導排卵療程開始著手。(Devroey et al., 2009)
●腦下垂體阻斷劑可以快速且即時地抑制LH surge，達到預防提前排卵的作用。(Fluker et al., 2001)
●於試管嬰兒療程中，使用腦下垂體阻斷素或腦下垂體協同劑，在活產率的統計上，並無顯著差異。(Al-Inany et al., 2011)
●然而，使用腦下垂體阻斷劑，可以顯著降低卵巢過度刺激症候群的發生機率。(Tarlatzis and Kolibianakis, 2007)
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觸發排卵 Ovulation triggering
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●最近數十年使用hCG來觸發排卵已經是黃金標準。
●hCG的半衰期較長，甚至在注射六天後，都還可能具有殘留作用。(Gonen et al., 1990)
●即使腦下垂體阻斷劑可以明顯降低卵巢過度刺激症候群的機率，但是只要使用hCG就無法完全排除這個風險。(Gonen et al., 1990)
●使用不同的hCG劑量(5000或10000IU)，仍皆有嚴重卵巢過度刺激症候群的可能。(Kolibianakis et al., 2007)
●在觸發排卵當日的血清hCG濃度，是卵巢過度刺激症候群的決定因素之一。(Shapiro et al., 2005)
●使用腦下垂體協同劑來觸發排卵，是減少卵巢過度刺激症候群的一大突破。(Itskovitz et al., 1991)
●此種觸發排卵的方式，經證實對於濾泡成熟與減少OHSS，都是一個有效的取代療法。(Segal and Casper, 1992)
●在卵子捐贈過程，於使用腦下垂體阻斷劑的週期，採取腦下垂體協同劑來觸發排卵，可以讓OHSS的發生率趨近於零。(Melo et al., 2009)
●但使用腦下垂體協同劑觸發排卵，會對黃體與內膜功能的產生負面影響而導致懷孕率明顯下降。(Humaidan et al., 2005)
●於取卵當日，補充低劑量hCG 1500IU，可以促進黃體功能與回復懷孕率。(Humaidan et al., 2006)
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卵子冷凍 Cryopreservation of oocytes
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●對於OHSS的高風險群，卵子冷凍是目前最佳選項。
●使用玻璃化快速冷凍的卵子具有絕佳的復原率，可當成常規處置。(Nagy et al., 2009)
●在卵子捐贈流程所冷凍的卵子，與新鮮卵子呈現等同的懷孕率。(Cobo et al., 2010)
●冷凍卵子之受精、胚胎發育及繼續懷孕率，都與新鮮卵子類似。(Rienzi et al., 2010)
●使用快速冷凍的卵子，懷孕率甚至高達80%。(Kim et al., 2010)
●若與經過coasting的卵子相比，快速冷凍卵子的策略，不但可以降低OHSS發生率，而且還提供了更高的懷孕率。(Herrero et al., 2011)
●雖然卵子冷凍似顯多餘，但有越來越多個案，對於冷凍胚胎之處置，存在倫理上的顧慮。(Nachtigall et al., 2010)
●顧及倫理因素，卵子冷凍不失為一個具有吸引力的現實替代方案。(Heng, 2007)
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胚胎冷凍 Embryo cryopreservation
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●針對高風險OHSS個案，採取腦下垂體阻斷素療程合併使用腦下垂體協同劑觸發排卵，並將胚胎全數冷凍，可以達到37.3%的累計活產率。(Griesinger et al., 2007)
●美國疾病管制局指出，使用新鮮胚胎或解凍胚胎，其活產率並無差異。(Centre for Disease Control and Prevention, 2008)
●使用玻璃化快速冷凍讓胚胎的回復率與繼續發育率明顯提高。(Balaban et al., 2008)
●採用玻璃化快速冷凍之繼續懷孕率也明顯高於慢速冷凍與超急速冷凍。(AbdelHafez et al., 2010)
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結論
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●滿足懷孕期待與保障客戶安全，是試管嬰兒治療的首要目標。
●這種分段實施的治療過程，已經讓OHSS-Free Clinics變成事實。
●三大重要階段：使用腦下垂體阻斷素對腦下垂體進行向下調節、利用腦下垂體協同劑進行觸發排卵、採用玻璃化快速冷凍卵子或胚胎。
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資料來源：Human Reproduction, Vol.26, No.10 pp.2593-2597, 2011.
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Paul Devroey, et al.
Centre for Reproductive Medicine, UZ Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussels, Belgium.
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分段分時的試管嬰兒治療，效能與安全能否得兼？

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●滿足懷孕期望與保障客戶安全，是試管嬰兒治療的首要前提！
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分段分時的試管嬰兒治療(Segmentation of IVF treatment)，是利用[胚胎冷凍]技術，將[誘導排卵+取卵+胚胎培養]與[胚胎植入]兩個流程，分成三個階段實施。
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●傳統療程：[誘導排卵+胚胎培養]→[新鮮週期+胚胎植入]
●分段療程：[誘導排卵+胚胎培養]→[胚胎冷凍]→[計畫週期+胚胎植入]
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分段分時療程的優點：
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●壓力的適度分擔：取卵與植入分時進行，客製隨選植入時程，提供適當的減壓機會。
●避免過度的刺激：減少腹脹、腹痛、呼吸困難、腹水等不適，達到效能與安全平衡。
●較少的子宮收縮：刺激排卵導致過高的雌激素，會增加內膜波動的頻率，影響著床。
●穩固的子宮內膜：比照生理狀況使用低劑量雌激素補充的計畫週期，內膜適度熟成。
●確定的胚胎品質：胚胎培養至第五天確定囊胚形成後，才進行玻璃化快速冷凍保存。
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個人意見：
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●傳統療程：[誘導排卵+胚胎培養]→[新鮮週期+胚胎植入]
●分段療程：[誘導排卵+胚胎培養]→[胚胎冷凍]→[計畫週期+胚胎植入]
●合理療程：[誘導排卵+胚胎培養]→[胚胎冷凍]→[子宮鏡]→[計畫週期+胚胎植入]
●理想療程：[誘導排卵+胚胎培養]→[胚胎冷凍]→[胚胎植入前遺傳篩檢]→[子宮鏡]→[計畫週期+胚胎植入]
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預防卵巢過度刺激症候群的完美策略？

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預防卵巢過度刺激症候群的完美策略？
Preventing ovarian hyperstimulation with gonadotropin-releasing hormone agonist trigger: is anything perfect?
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此篇文章是由義大利Marco Filicori醫師針對Fatemi HM (Fertil Steril, 2014)報導的罕見案例提出看法，發表於2014年4月美國生殖醫學會期刊。

腦下垂體協同劑=GnRH agonists
腦下垂體阻斷素=GnRH antagonists
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●使用腦下垂體協同劑來觸發卵子最終成熟與排卵，已經成為試管嬰兒治療中的一個安全有效的流程。   
●這種療程在1980s-1990s就已經開始測試，但在腦下垂體阻斷素還沒上市前，始終未能用於臨床治療。
●其中關鍵在於：GnRH antagonists對於腦下垂體性腺促進激素細胞的競爭性抑制作用(competitive inhibitory action)能夠被GnRH agonists解除，所以在適當時機運用二者之間的競合關係，可以順利觸發排卵。
●這種療程對於卵子捐贈最為合宜，因為捐贈者通常較為年輕，具有正常的卵巢儲備，也無需胚胎植入，不用擔心黃體期功能問題，更可因此避免卵巢過度刺激症候群等併發症。
●但是用於一般試管嬰兒療程，這種觸發排卵的療式，可能會減弱黃體期內膜支持，即使補充高劑量的雌激素與黃體素，但當週期的著床率與懷孕率仍然不盡如意。
●為了彌補此一缺點，Iliodromiti S (Hum Reprod, 2013)提出：於取卵當日及取卵五天後，分別補充低劑量hCG 1500IU，可以促進黃體功能與提昇內膜接受度。
●低劑量hCG用於黃體期支持，由於可能會導致過度刺激症候群，所以幾乎遭到棄用已有一段時間。
●在腦下垂體協同劑觸發排卵的療式出現後，hCG用於黃體期補充再現江湖，彷彿一個「回到未來」的奇特旅程。
●但是，第二劑的hCG導致過度刺激症候群的機率較高，建議僅使用於大濾泡<15顆的個案。
●Griffin D (Fertil Steril, 2012)提出雙重觸發(dual trigger)的建議，也就是在使用GnRH agonists觸發排卵的同時，也使用低劑量hCG 1000-2000IU，據信可以確保一定之著床率、懷孕率與活產率。然而，此種療式是否仍有過度刺激症候群之風險尚不得而知。
●Fatemi HM (Fertil Steril, 2014)所提出的兩例僅使用腦下垂體協同劑觸發排卵，但未使用hCG，卻仍然發生嚴重過度刺激症候群的個案報導，則令人困惑與擔憂。
●或許此種案例與卵巢FSH接受器突變有關，導致較易受到內源性的TSH與hCG刺激而發生過度刺激症候群，但於文內並未檢測FSH接受器的變異，所以無從判斷。
●儘管有此罕見案例，以腦下垂體協同劑觸發排卵的療式，仍是預防卵巢過度刺激症候群的有力工具，
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資料來源：Fertility and Sterility, Volume 101, Issue 4, Pages 936-937, April 2014.
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Marco Filicori, M.D.
Reproductive Medicine Unit, GynePro Medical Centers, Bologna, Italy.
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不要為明天憂慮！

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Therefore do not worry about tomorrow,
for tomorrow will worry about itself.
Each day has enough trouble of its own.
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Matthew 6:34 馬太福音第六章第34節
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所以，不要為明天憂慮，因為明天自有明天的憂慮。一天的難處一天當就夠了。
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名者，公器也？其心以為不然者，天門弗開矣！

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《莊子天運》第十四：
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名，公器也，不可多取。
仁義，先王之蘧廬也，止可以一宿而不可久處，覯而多責。
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古之至人，假道於仁，托宿於義，以游逍遙之虛，食於苟簡之田，立於不貸之圃。
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逍遙，無為也；苟簡，易養也；不貸，無出也，古者謂是采真之遊。
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以富為是者，不能讓祿；以顯為是者，不能讓名；親權者，不能與人柄。
操之則慄，舍之則悲，而一無所鑑，以其所不休者，是天之戮民也。
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怨恩取與諫教生殺，八者，正之器也，唯循大變無所湮者為能用之。
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故曰：「正者，正也。其心以為不然者，天門弗開矣。」
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簡單翻譯：
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名譽，是人人都可享用的東西，追求名聲，應該適可而止，不可過度獵奪。
仁義，只是前代帝王的行館，可以住上一宿而不可以久居，避免衍生責難。
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古代至人，只是向仁借個道路，偶爾向義要求暫住，
敞遊於自由自在、無拘無束的境域，
生活於簡單樸素、無奢無華的田地，
立身於不求賒貸、無待施予的園圃。
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自由自在、無拘無束，便是無為也無所不為；
簡單樸素、無奢無華，就易生存能俯仰天地；
不求賒貸、無待施予，就不會損人而不利己。
古代稱這種情況叫做采真之遊。
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追逐財富的人，不會讓利給別人；
渴求顯貴的人，不會讓名給別人；
熱衷權力的人，不會讓權給別人。
有朝抓住了財富、顯貴、權力，就會開始害怕失去；
一旦喪失了財富、顯貴、權力，於是變得悲苦不堪；
心中全無自我的洞識，只汲汲無休止的追逐，這就是老天爺所要懲罰的人。
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怨恨、恩惠、獲得、施與、勸諫、教化、護生、殺戮，是八種是來導正人心的工具，
只有體現天道而無所侷限的人才會運用。
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所以說：「正者，正也。其心不正，不以為然，天門就永遠不可能打開。」
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附註：
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蘧廬（蘧廬）ㄑㄩˊ ㄌㄨˊ 古代驛傳中供人休息的房子，猶今言旅館。
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卵巢過度刺激症候群，能否避免？

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卵巢過度刺激症候群，能否避免？
Severe ovarian hyperstimulation syndrome after gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist trigger and “freeze-all” approach in GnRH antagonist protocol
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本篇文獻是由比利時布魯塞爾Dutch-Speaking Free University的Human Mousavi Fatemi醫師撰寫，刊登於2014年4月美國生育醫學會期刊。
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目的：報導兩例使用腦下垂體協同劑觸發排卵並將胚胎全數冷凍，但仍發生嚴重卵巢過度刺激症候群而需要住院與腹水引流的個案。
設計：個案報導
設置：三級轉診醫院
病例：嚴重過度刺激症候群合併腹部腫脹、腹水與血液濃縮等症狀。
處置：症狀治療與防止併發症。
結果：完全恢復
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結論：即使使用腦下垂體協同劑觸發排卵並將胚胎全數冷凍，也無法完全避免卵巢過度刺激症候群。
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緒論：
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●卵巢過度刺激症候群Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS)是誘導排卵過程中，最嚴重且具潛在生命威脅的併發症。
●在試管嬰兒療程中，發生輕度卵巢過度刺激症候群的機率約為33%，嚴重過度刺激症候群約有2-6%的發生率。
●在刺激排卵的過程中，由於人類絨毛膜性腺激素、前列腺素、抑制素、腎素-血管收縮素-醛固酮系統與炎症媒介物的作用，使血管通透性增加，讓大量富含蛋白質的液體由血管內轉移至第三空間(主要是腹腔)，導致血管內容積減少而引起血液濃縮。
●血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor, VEGF)被證實是主要的媒介。
●OHSS的症狀，可由輕度的腹脹(卵巢腫大與腹水)至嚴重的腎衰竭與死亡(血液濃縮、血栓栓塞、腎臟心臟腦部血液灌注減少)。
●使用低劑量的性腺刺激素合併腦下垂體阻斷素，並以腦下垂體協同劑取代傳統的hCG來觸發排卵，可以顯著降低卵巢過度刺激症候群的風險。
●但是這種療程，也會因為腦下垂體協同劑之黃體解體性(luteolytic effect)，妨礙黃體釋放血管內皮生長因子，導致黃體功能不足而影響受孕。
●Devroey P (Hum Reprod, 2011)提出的「分段式試管嬰兒治療」(segmentation of the IVF treatment)，是將[刺激排卵]與[胚胎植入]兩個流程分段實施。
●使用性腺刺激素合併腦下垂體阻斷素來誘導排卵，並以腦下垂體協同劑觸發觸發排卵，之後將胚胎全數冷凍，再於其後的自然週期進行植入。
●這種做法，可以避免過度刺激症候群，提供試管嬰兒治療之效能與安全的平衡。
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本篇報導兩例遵循分段式試管嬰兒治療但仍發生嚴重過度刺激症候群之個案：
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●個案1: Abu Dhabi/United Arab Emirates
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29歲女性，九年不孕病史，身體質量指數為25.3 kg/m2 (體重69kg)，基礎濾泡數超過25顆。誘導排卵方式為週期第二天起每日使用rFSH 150IU，共計1,350IU，並於週期第六天起每日合併使用腦下垂體阻斷素Ganirelix (Orgalutran)，觸發排卵採用Triptorelin (Decapeptyl) 0.3mg，觸發當日超音波可見>10mm濾泡數為46顆，E2為4,300 pg/mL，共計取卵30顆，冷凍metaphase II卵子28顆。由於取卵眾多，取卵當天起給予每日cabergoline 0.5mg。
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取卵後一天出現腹脹腹痛症狀，檢驗發現嚴重血液濃縮現象，包括hematocrit 50%, platelet count 329K, WBC 15,620μL；超音波發現卵巢腫大約7公分合併嚴重腹水，體重由69公斤增加至73公斤。個案接受生理食鹽水靜脈灌注，繼續使用cabergoline，給予低分子量肝素enoxaparin 40mg，穿著壓力彈性襪預防血栓，次日全天尿量為350-400mL。取卵後第三天超音波發現腹水更為明顯，所以實施經陰道穿刺引流腹水2,500mL，引流前後給予生理食鹽水靜脈灌注2,400mL與100mL的白蛋白。引流後的血液檢查發現血液濃縮改善，包括hematocrit 37.6%, WBC 11,120, platelet count to 389K, Hgb 12.5 g/dL，個案於腹水引流三天後出院。
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●個案2: India
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27歲女性，卵子捐贈者，於週期第二天開始每日使用rFSH 187.5IU，共計1,687IU，於週期第六天開始合併使用腦下垂體阻斷素cetrorelix acetate (Cetrotide)，觸發排卵採用Triptorelin (Decapeptyl) 0.2mg，觸發當日超音波可見18-19mm濾泡數20顆，E2為3,578 pg/mL，共計取卵30顆，冷凍metaphase II卵子22顆。
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取卵六天後出現腹脹腹痛症狀，血液檢查發現Hgb 12.8, hematocrit 47%, WBC 18,100, platelet count 460K，超音波檢查發現右卵巢約7公分，左卵巢約八公分，合併中度腹水，住院接受生理食鹽水靜脈灌注與cabergoline, 0.5 mg。取卵後第七天之全日尿量為375mL，體重由取卵前的52.2公斤增加至54.6公斤，經經陰道穿刺，共計引流腹水3,700mL，引流後每日給予靜脈灌注生理食鹽水1,000mL與100mL的白蛋白。引流後的血液檢查發現Hgb降至11.4, hematocrit 42%, WBC 11,700, platelet count降至434K，個案共計住院四天。
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討論：
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●卵巢過度刺激症候群為誘導排卵的醫源性併發症。
●血液濃縮是卵巢過度刺激症候群的臨床特徵。
●雖然卵巢過度刺激症候群的發生機率相對較低，但仍有2%需要住院治療，嚴重的卵巢過度刺激症候群仍有死亡風險。
●根據Braat DD (Hum Reprod, 2010)的統計，荷蘭與英國因為OHSS導致死亡的機率約為3/100,000 IVF cycles (三例/十萬次試管週期)。
●由於LH與hCG的結構與生物之類似性，使用hCG觸發排卵，是最近數十年試管嬰兒治療的黃金標準。
●hCG的半衰期為24小時，遠超過LH的60分鐘。
●●hCG具有較為持續的激黃體作用(luteotropic activity)，因而可能誘發卵巢過度刺激症候群。
●合併使用GnRH antagonist的療程中，給予單次大量的GnRH agonist，將會取代原本佔據GnRH接受器的GnRH antagonist，進而活化接受器並釋放性腺刺激素，達到類似LH觸發排卵的效應。
●內源性LH surge可持續48小時，然而由腦下垂體協同劑所導致的surge持續時間僅約24小時。
●由於持續作用時間較短，所以由GnRHa-induced surge所釋放的性腺刺激素總量，也相對下降，可以降低卵巢過度刺激症候群的機率。
●根據IVF Worldwide Survey於2013年的調查，目前使用腦下垂體協同劑來觸發排卵的比率約為5.2%-36.1%。
●然而，根據同篇調查，使用腦下垂體協同劑觸發排卵，遭遇「空包蛋症候群」(Empty follicle syndrome)而無法取到卵子的機率為11%。
●雖然也有研究顯示，卵巢過度刺激症候群與FSH接受器、GnRH接受器或LH接受器的基因突變有關，但是根據本篇個案報告顯示，使用腦下垂體協同劑來觸發排卵，並不能完全避免卵巢過度刺激症候群發生的可能性。
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資料來源：Fertility and Sterility, Volume 101, Issue 4, Pages 1008-1011, April 2014.
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Human Mousavi Fatemi, et al.
Center for Reproductive Medicine, Dutch-Speaking Free University Brussels, Brussels, Belgium
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更年期賀爾蒙補充，有沒有風險？

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更年期賀爾蒙補充，有沒有風險？
Current recommendations: what is the clinician to do?
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此篇文章是由哈佛醫學院的JoAnn E. Manson醫師發表，刊登於2014年4月美國生育醫學會期刊。
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●更年期的賀爾蒙治療(HT)具有複雜的生物效用。
●合理的使用更年期賀爾蒙治療，需要在[潛在的好處]與[可能的風險]間取得平衡。
●[年齡]與[停經年數]，是健康成效的[強烈預測因子]，也是賀爾蒙治療的[絕對風險變數]。
●評估的關鍵因素包括：是否有中度至重度的更年期症狀、是否需要使用全身性賀爾蒙治療、病人本身對於治療的偏好、是否有賀爾蒙補充的禁忌症、停經年數、心血管疾病與乳癌的基本風險。
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賀爾蒙使用禁忌症包括：不明原因的陰道出血、活動性肝臟疾病、靜脈栓塞病史、凝血功能疾病、乳癌或子宮內膜癌病史等。另外，三酸甘油酯過高(>400 mg/dL)與活動性膽囊疾病應避免口服賀爾蒙。
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結論：
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●賀爾蒙治療對於更年期症狀的處理，仍然扮演著重要之臨床角色。
●更年期賀爾蒙治療對於血管舒縮症狀具有高度效用。
●較為年輕的更年期婦女(50-59歲)使用賀爾蒙治療的不良事件之絕對風險，比較年長(>60歲)者為低。
●在停經初期，生活品質改善的好處似乎大於風險。
●由於中風、靜脈栓塞與其他不良事件的風險增加，目前不建議使用更年期賀爾蒙治療來預防慢性疾病。
●使用低劑量經皮吸收的賀爾蒙製劑可能風險較低，但仍須更多的研究來確認此項差異。
●建議採用危險分層(risk stratification)，選擇適當的個案，提供更安全與個人化的臨床治療。
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資料來源：Fertility and Sterility, Volume 101, Issue 4, Pages 916-921, April 2014.
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JoAnn E. Manson, M.D.
Division of Preventive Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA.
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他山之石：澳洲的HPV防疫計畫

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澳洲的HPV防疫計畫 http://hpv.health.gov.au/ --讓人非常羨慕！
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影音簡介：
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http://www.youtube.com/watch?v=epczNqZazeo&feature=player_detailpage
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繁體中文衛教：
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Parent brochure (Chinese-Traditional) (PDF 496KB)
Student poster (Chinese-Traditional) (PDF 262KB)
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反覆性流產：何時才能夠完成心願？

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反覆性流產：何時才能夠完成心願？
Time to conception and time to live birth in women with unexplained recurrent miscarriage
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緒論：
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●反覆性流產的定義是兩次或兩次以上的流產，發生率約1-5%。(ESHRE Capri Workshop Group, 2008)
●反覆性流產讓人沮喪的原因在於其無常發生的特性與無法提供有效的治療。(Kaandorp et al., 2009)
●提供明確時間指標，如：下次懷孕所需時間(time to conception)與下次活產所需時間(time to a live birth)，是諮詢時的重要事項。
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研究目的：不明原因的反覆性流產，到底多久能夠懷孕成功？
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研究設計：由2004-02至2009-07期間的前瞻型重疊世代研究(nested prospective cohort study)。
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來源方法：
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●不明原因的反覆性流產定義：先前至少兩次流產、夫妻染色體正常、超音波未發現子宮病變、無抗磷脂症候群、同半胱胺酸(homocysteine)濃度小於16 μmol/L。
●懷孕的定義：陽性尿液懷孕試驗+超音波發現子宮內妊娠囊
●[下次懷孕所需時間]是由[診斷確定並開始嘗試懷孕]起算至[尿液懷孕試驗陽性]為止。
●[下次活產所需時間]是由[診斷確定並開始嘗試懷孕]起算至[活產胎兒娩出]為止。
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研究結果
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●共有251例個案納入研究。
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●研究追蹤期間，共有213例再度懷孕(85%)，其中139例活產(65%)、69例流產(32%)、2例子宮外孕(1%)、2例中止妊娠(1%)、1例胎死腹中(0.5%)。
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●累計懷孕發生率：6個月=56%、12個月=74%、24個月=86%。
●累計活產發生率：6個月=00%、12個月=23%、24個月=50%。
●達到下次懷孕所需平均時間為021週。(四分位距[IQR]=08-055週)
●達到下次活產所需平均時間為102週。(四分位距[IQR]=82-115週)
●若有三次以上流產者，達到下次活產所需平均時間將會延長至113週。(四分位距[IQR]=107-118週)
●先前流產次數是唯一顯著影響預後的因素。風險比值(hazard ratio, HR)=0.83 (95% CI 0.74-0.94)
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討論：
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●本研究是首篇利用大規模世代研究，提供[不明原因反覆性流產達到下次活產所需時間]的文獻。
●即使生理恢復，但是流產仍會導致持續性的情緒挫折、高度焦慮與憂鬱悲傷。
●由於不明原因的反覆性流產迄今尚無有效治療，目前至關緊要的是能夠提供[下次懷孕需時]與[活產機率]的諮詢服務。
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關鍵解答：
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●對於不明原因的反覆性流產目前尚無有效治療。
●從診斷確立至下次懷孕的平均時間為21週。
●嘗試12個月之累計懷孕發生率為74%。
●不明原因之反覆性流產個案達到下次懷孕的時間與健康婦女等同。
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四分位距(InterQuartile Range, IQR)
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●第一四分位數(Q1)，又稱「較小四分位數」，等於該樣本中所有數值由小到大排列後第25%的數字。
●第二四分位數(Q2)，又稱「中位數」，等於該樣本中所有數值由小到大排列後第50%的數字。
●第三四分位數(Q3)，又稱「較大四分位數」，等於該樣本中所有數值由小到大排列後第75%的數字。
●第三四分位數與第一四分位數的差距又稱四分位距(InterQuartile Range, IQR)。
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資料來源：Human Reproduction, Vol.0, No.0 pp.1-7, 2014.
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S.P. Kaandorp, et al.
Department of Obstetrics and Gynaecology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, The Netherlands.
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