滴血認親？卵巢庫存與血型有關？

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滴血認親？卵巢庫存與血型有關？
Is ovarian reserve related to blood type?
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本篇文章是由西班牙瓦倫西亞IVI機構的Jose Bellver醫師撰寫，評論Lin S, et al.(2014) "Effect of ABO blood type on ovarian reserve in Chinese women"的研究，利用文獻對照的方式，針對不同的觀察研究結果，提出質疑、建議與可能解釋，全文刊登於2014年12月Fertility and Sterility期刊。
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前言：
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●最近有許多報導指出血型與女性不孕有關，包括卵巢庫存衰減、卵巢反應不良、過度刺激症候群、反覆性流產與血栓好發症等等。
●關於血型與卵巢庫存及排卵反應的研究有限，迄今呈現的數據仍有爭議。
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文獻對照：
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Nejat et al.(2011)：Implications of blood type for ovarian reserve. (Hum Reprod 2011;26:2513-7)
●個案來源：544例≦45歲尋求不孕治療的美國婦女。
●血型分佈：O型佔45%、A型佔35%、B型佔16%、AB型佔5%。
●採用指標：卵巢庫存衰減(DOR)是指血清FSH濃度>10 mIU/ml。
●研究結果：O型比A型或AB型較易發生卵巢庫存衰減。
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Timberlake, et al.(2013)：Association of blood type and patient characteristics with ovarian reserve. (Fertil Steril 2013;100:1735-9)
●個案來源：305例接受試管嬰兒治療的27-46歲美國婦女。
●採用指標：卵巢庫存衰減(DOR)是指血清FSH濃度>10 mIU/ml。
●調校因子：吸煙、身體質量指數、子宮內膜異位症、卵巢手術、先前孕史與年齡。
●研究結果：卵巢庫存及取卵數目與血型無關。
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de Mouzon J, et al.(2011)：Blood type and ovarian reserve. (Hum Reprod 2012;27:1544-5)
●個案來源：1016例30-35歲法國巴黎婦女
●血型分佈：O型佔42.0%、A型佔41.7%、B型佔12.7%、AB型佔3.6%。 
●採用指標：卵巢庫存衰減(DOR)是指血清AMH濃度< 1.5 pg/ml。
●研究結果：卵巢庫存與血型無關。
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Sengul O, et al.(2014)：Only female age, and not blood type, is associated with ovarian reserve.(Int J Fertil Steril 2014;8:143-6)
●個案來源：500例21-37歲土耳其婦女
●血型分佈：O型佔42.5%、A型佔33.7%、B型佔15.8%、AB型佔8.0%。 
●採用指標：卵巢庫存衰減(DOR)是指血清FSH濃度>10 mIU/ml。
●研究結果：血型並非卵巢庫存的危險因子或保護因子。
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Lin S, et al.(2014)：Effect of ABO blood type on ovarian reserve in Chinese women.(Fertil Steril 2014;102:1729-32)
●個案來源：35479例27-37歲中國北京婦女
●血型分佈：O型佔29%、A型佔27%、B型佔32%、AB型佔13%。 
●採用指標：卵巢庫存衰減(DOR)是指血清FSH濃度>10 mIU/ml。
●研究結果：O型婦女較不易發生卵巢庫存衰減；B型與AB型發生卵巢庫存衰減機率較高。
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討論：
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●血型與卵巢庫存的關聯，實際機轉仍然不明，可能與抗原重組及遺傳變異有關。
●第九對染色體上靠近ABO位置的基因變異，理論上可以解釋這種相關性。
●另外一種可能解釋是，不同血型之glycotransferase會對LH與FSH接受器，造成不同程度的作用，因而影響卵巢庫存。
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●我們要問的是：這些觀察到的歧見，是導因於種族的差異？樣本的規模？研究的設計？採用的指標？或僅只是統計的誤導？
●生物可能性(Biological plausibility)或許能夠有助於觀察這些潛在關聯，但並無足夠的清晰資訊足以釐清。
●Lin et al.(2014)的研究並未採用更可靠的生物指標，例如AMH或取卵數目。
●需要考量的因素還包括：吸煙、不孕原因分析、先前化學治療或放射治療、卵巢手術、卵巢子宮內膜異位症的嚴重程度、感染或遺傳問題等等。
●ABO血型或許在某種程度上與女性不孕有所關聯，然而仍須更多的研究來證實此種關聯，並期能夠解釋真正的機轉。
●迄今現有證據，仍不足以於臨床證實血型是卵巢庫存衰減的危險因子。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 6, December 2014, Pages 1563-1564
連結：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2814%2902206-7/abstract
作者：Jose Bellver, M.D.
機構：Instituto Valenciano de Infertilidad, and Department of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, University of Valencia, Valencia, Spain
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血型對於卵巢庫存的影響

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血型對於中國婦女卵巢庫存的影響
Effect of ABO blood type on ovarian reserve in Chinese women
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此篇研究是由北京大學第三醫院生殖醫學中心喬傑研究組的Shengli Lin醫師等人撰寫，利用樣本龐大的資料庫進行回溯性分析，探討中國婦女血型與卵巢庫存衰減(diminished ovarian reserve, DOR)的相關性，並根據研究發現展開文獻回顧並提出可能解釋，全文刊登於2014年12月Fertility and Sterility期刊。
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目的：評估ABO血型對於中國婦女卵巢庫存的影響
設計：回溯性研究
設置：大學附屬試管嬰兒中心
來源：蒐集2006年至2012年於北京大學第三醫院共計35479例接受試管嬰兒治療的婦女
評估：ABO血型與卵巢庫存衰減(diminished ovarian reserve, DOR)
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前言：
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●在最近的二十年內，除了年齡之外，尚有許多卵巢庫存的測試可以用於預測試管嬰兒的成果，包括血清FSH、AMH、基礎濾泡數(AFC)、inhibin-B、卵巢體積、Clomiphene citratest challenge test與gonadotropin agonist stimulation test等等。
●一般而言，濾泡早期的血清FSH濃度超過>10 IU/L是預測卵巢庫存衰減(DOR)的指標。
●累積證據顯示，化學治療、子宮內膜異位症與卵巢手術，都與卵巢庫存衰減有關。(Shah DK. Semin Reprod Med 2013;31:144-9)
●Nejat et al.(2011)率先提出血型與卵巢庫存衰減的相關報導，認為O型較易發生卵巢庫存衰減。(Nejat EJ, Hum Reprod 2011;26:2513-7)
●Timberlake et al.(2013)認為O型婦女與卵巢庫存衰減並無相關。(Timberlake KS, Fertil Steril 2013;100:1735-9)
●de Mouzon J (2011)的研究顯示血型與卵巢庫存其實並無關聯。(de Mouzon J, Hum Reprod 2011;27:1544-6)
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結果：
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●平均年齡：32.47 ± 4.58歲
●血型分佈：B型11395例(32.12%)、O型10583例(29.83%)、A型9861例(27.79%)、AB型3640例(10.26%)
●O型婦女之FSH≦10 IU/L之比率顯著較高。
●B型與AB型卵巢庫存衰減的比率顯著較高。
●A型與卵巢庫存衰減的發生率並無相關。
●利用邏輯迴歸分析調整年齡、BMI、不孕期間、基礎濾泡數、子宮內膜異位症與卵巢手術等變數。
●O型婦女發生卵巢庫存衰減的機率較低，而具有B抗原(B型或AB型)發生卵巢庫存衰減的機率顯著提高。
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討論：
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●血型分佈會因為種族而有所不同。
●美國血型分佈：O型佔44%、A型佔42%、B型佔10%、AB型佔04%。
●北京血型分佈：O型佔29%、A型佔27%、B型佔32%、AB型佔13%。
●血型分佈不同可能導致研究結果有所差異。
●本篇中國北京研究的個案數目達到35479例，先前Timberlake et al.(2013)認為O型婦女與卵巢庫存衰減並無相關，但是個案數目僅305例。
●卵巢手術後發生卵巢庫存衰減的機率顯著提高，可能與電燒凝固、正常組織減少或卵巢血流受損有關。
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●ABO血型基因位於第九對染色體(9q34)上，負責醣轉移酵素(glycotransferase)的編碼。
●Glycotransferase可以催化核咁酸的轉移，讓H抗原形成ABO血型。(Gates MA, Int J Cancer 2011;128:482-6)
●Glycotransferase也會維持LH終端的醣基化，而影響LH的半衰期。(Dharmesh SM, Proc Natl Acad Sci USA 1993;90:11127-31)
●血型基因不僅只在紅血球上表現，也會表現於腸胃器官、皮膚、卵巢上皮與卵巢囊腫。(Welshinger M, Gynecol Oncol 1996;62:106-12)
●近期研究顯示，B型基因與卵巢癌的發生率呈現正相關。(Gates MA, Int J Cancer 2011;128:482-6)
●據推測B型基因編碼之Glycotransferase可能改變FSH與LH的生物活性而導致卵巢庫存衰減。
●與人類停經有關的基因Transforming growth factor β receptor 1 (TGFBR1)，也是位於第九對染色體(9q22)上。(Wood MA, Semin Reprod Med 2003;31:399-415)
●由於TGFBR1基因與ABO基因位置相近，有相當高的機率可能發生基因重組，而導致與血型相關的卵巢功能衰減，但此機轉仍須更多研究方能明瞭。
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結論：
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●針對中國婦女的研究發現，卵巢庫存衰減與血型有關。
●O型婦女較不易發生卵巢庫存衰減。
●B型與AB型發生卵巢庫存衰減機率較高。
●A型與卵巢庫存衰減的發生率並無相關。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 6, December 2014, Pages 1729-1732.e2
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25313097
作者：Shengli Lin, et al.
機構：Reproductive Medical Center, Department of Obstetrics and Gynecology, Peking University Third Hospital, Beijing, People's Republic of China
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舉重若輕，試管嬰兒的微型管理！

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舉重若輕，試管嬰兒的微型管理！
Mild approaches in assisted reproduction --better for the future?
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此篇文章是由法國敘雷訥Hopital Foch de Suresnes的Rene Frydman醫師與英國倫敦CREATE Fertility的Geeta Nargund醫師共同撰寫，討論協助生殖科技的微型管理之各個面向，包括治療前的評估與準備、卵巢微刺激、受精程序與胚胎植入等等、希望藉由微型管理來降低費用、減少併發症、保護母體健康、產下健康胎兒為目標，全文刊登於2014年12月Fertility and Sterility期刊。
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前言
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●目前大多數的試管嬰兒療程是採用積極、非生理性且昂貴的方案。
●採用這種方案的出發點在於希望取得較多的卵子，掌握較高的成功率，當然也提供施術院所更好的收入。
●這種傳統的試管嬰兒模式，能夠達到「better outcome」(客戶)與「higher income」(院所)的雙贏局面。
●然而，根據臨床結果與研究顯示，這種傳統試管嬰兒療程已經受到挑戰。
●傳統試管嬰兒療程發生卵巢過度刺激症候群的機率較高。
●試管嬰兒之低出生體重機率與死胎機率也比自然受孕者為高。
●需要思考的問題是：試管嬰兒治療的宗旨是什麼？受術夫妻的目的為何？院所的經濟效益是否重於社會利益？
●目前已有大量的證據顯示，可以採用較為生理性的療程，提供較安全、易取得且更友善的治療，達到維護母親與孩童長期健康之目的。
●不論是懷孕期間或養育過程，都必須保證不要讓接受試管嬰兒治療的客戶受到傷害。(Nargund G, Reprod Biomed Online 2007;14:550-2)
●減少使用的藥物與去除不必要的處置，提供經濟上能夠負擔的療程，讓更多的人能夠接受試管嬰兒，是醫療服務提供者的基本義務。
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治療前的準備 PRETREATMENT PREPARATION
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●藉由營養師、心理師與健身指導，提供全方位跨領域的建議，改善雙方健康狀況與生活形態。
●包括調適體重、改善營養、減少酒精攝取、戒菸與停止嗑藥等等。
●施術前了解受術客戶之先前病史與心理狀態，是必要的步驟。
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卵巢微刺激 MILD APPROACHES TO STIMULATION
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●排卵的微刺激療程較為安全與友善，可以大幅降低過度刺激症候群的風險，也減少排卵藥物的費用。
●由於胚胎培養的效能效率之提昇，目前對於大量卵子與胚胎的需求已經降低。
●卵巢微刺激的主要目標是採用較為生理性的刺激，獲取數量雖少但品質較佳的卵子。
●這種方式取得的卵子與胚胎品質較佳，而且內膜接受度也比較好。
●根據SART的資料顯示，若取卵數目超過15顆，將會顯著提昇過度刺激症候群的發生率，對於活產率並無相對提昇的效應。(Steward RG, Fertil Steril 2014;101:967-73)
●根據HFEA的資料顯示，若取卵數目超過15顆，將會顯著提高早產與低出生體重的機率。
●採用卵巢微刺激，於腦下垂體拮抗劑療程並用腦下垂體協同劑誘發排卵，可以避免過度刺激症候群。
●對於高刺激反應的週期，建議採用分時試管嬰兒治療，包括一個取卵週期與另外一個植入週期。
●在分時的解凍植入週期，即使採用微刺激也都有不錯的結果。
●自然週期或調整的自然週期，由於具有可接受的生理雌性素濃度，有助於胚胎著床與後裔健康。
●自然週期的試管嬰兒治療對於低卵巢庫存或反應不良者，也被證實具有果效。
●卵巢微刺激配合不成熟卵體外培養(IVM)與玻璃化冷凍技術，對於癌症病患的生育保存是一個實際且安全的方案。
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實驗室的微型管理 MILD APPROACHES IN THE LABORATORY
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●使用標準受精，達到自然挑選精蟲的目的。
●儘量減少過度或不必要的顯微注射。
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多胞胎的最小化 MINIMIZING MULTIPLE BIRTHS
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●減少多胞胎是微型試管嬰兒的願景之一。
●可以藉由製造品質較佳的胚胎進行單一胚胎植入來完成這個目標。
●微型管理並不排斥胚胎前植入遺傳篩檢(PGS)等新科技，因為PGS可以協助選擇較佳的單一胚胎進行植入。
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結論
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●協助生殖科技微型管理的目標，在於獲得品質良好(非僅數量)的配子、胚胎與內膜，在經濟可負擔的狀況下，確保母嬰健康與福祉。
●真正成功的試管嬰兒治療，是能產生足月的正常胎兒，並且沒有危害母體的健康。
●降低費用與減少併發症並達到等同的施術成果，是試管嬰兒微型管理的首要宗旨。
●國家與社會不應為了試管嬰兒的不良結果而蒙受痛苦。
●現在是要改變觀念的時刻了！
●This is the time for change.
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 6, December 2014, Pages 1540-1541
連結：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2814%2902269-9/abstract
作者：Rene Frydman, M.D., Ph.D. & Geeta Nargund, M.D.
機構：Hopital Foch de Suresnes, Suresnes, France and CREATE Fertility, London, United Kingdom.
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有志難伸？精液分析的限制！

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有志難伸？精液分析的限制！
Limitations of semen analysis as a test of male fertility and anticipated needs from newer tests
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本篇文章是由美國加州大學洛杉磯分校UCLA的Christina Wang教授撰寫，利用文獻對照的方式，說明精液分析數據所代表的意義，同時提出未來精蟲功能評估的可能方法，全文刊登於2014年12越Fertility and Sterility期刊。
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緒論：
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●精液分析是男性不孕評估的第一個步驟。
●精蟲的數量及型態與達到自然受孕的時間有關，精蟲活力則較無預測能力。
●目前常規精液分析並未包括受精潛力的測定，也無法得知精蟲在經歷女性生殖道中的複雜變化。
●世界衛生組織(WHO)於1970年代開始提供精液分析手冊，希冀能將精液分析程序完成標準化。
●由於仍有許多因素需要考量，僅憑精液分析數據並無法精確地預測精子的受精能力。
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精液分析的正常參數制定：
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●世界衛生組織起初採用1950年代數據，訂定正常精蟲參數為濃度>20M/mL、活力>50%、型態>50%。(Macleod J. Fertil Steril 1951;2:115-39)
●至2001年修訂精蟲參數為濃度<13.6M/mL、活力<32%、型態<9%代表男性可能不孕。(Guzick DS, N Engl J Med 2001;345:1388-93)
●至2010年世界衛生組織再度修訂正常精蟲分析低標(第5百分位)為體積1.5mL、濃度15M/mL、活力40%、型態4%；並建議配合女性生育能力的進行臨床評估。(Cooper TG, Hum Reprod Update 2010;16:231–45.)
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精液收集與評估
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●精液由睪丸、副睪、前列腺與貯精囊分泌物混合而成。
●通常建議禁慾二至七天後取得檢體。(World Health Organization. 2010)
●也有人建議禁慾一天取得的檢體品質較佳，可以代表每日精蟲產量。(Levitas E, Fertil Steril 2005;83:1680-6)
●居家取精比在院取精的品質為優。(Elzanaty S, Fertil Steril 2008;89:1718-22)
●情趣用品或等張潤滑劑並不影響精液品質。(Agarwal A, Fertil Steril 2013;99:1581-6)
●當精液量明顯降低時，應考慮收集不全、雄性素嚴重缺乏、射精管道阻塞或輸精管缺損。
●射精管道阻塞或輸精管缺損時，精液將會呈現酸性pH值、果糖濃度過低、無精蟲三種現象。
●射精管道阻塞，可利用身體檢查證實缺少輸精管或採用經直腸超音波發現貯精囊擴大。
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精蟲濃度與精蟲總量
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●精蟲濃度可以當成男性不孕的生物指標，但是精蟲總量仍是不孕評估的標準方法。
●根據世界衛生組織的參考值，精蟲濃度的第五百分位數值為15 million/mL而每次射精之精蟲總數為39 million/mL。
●精蟲濃度具有地域性的差異，可能環境毒素有所關聯。(Jorgensen N, Hum Reprod 2002;17:2199-208)
●病態肥胖男性之精蟲濃度與生育能力較低。(Thomsen L, Asian J Androl 2014;16:749-54)
●生活型態的改變與減肥手術，可能有助於精蟲品質與生育能力的提昇。(Reis LO, Reprod Sci 2012;19:778-85)
●若精蟲濃度提昇至55 million/mL將可縮短達到懷孕的時間。(Slama R, Hum Reprod 2002;17:503-15)
●若精蟲濃度與精蟲總量下降，則男性生育能力也隨之降低。
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精蟲活力
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●精蟲活力通常是以目測方式評定整體活力與前向活力比率。
●電腦輔助精液分析儀(CASA, computer-assisted semen analysis)對於學術研究與流行病學的助益較大。
●若實施IVF或ICSI時，精蟲活力的重要性相對較低。(Zinaman MJ, J Androl 2000;21:145-53)
●若嘗試自然受孕，則達到懷孕的時間(TTP)與精蟲活力、直線前進的速度與直線前進的比率有關。(Buck Louis GM, Fertil Steril 2014;101:453-62)
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精蟲形態
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●目前世界衛生組織的精液分析之形態判定是採用嚴格標準，利用組織形態測定精蟲之頭、頸、體與尾部有無缺陷。
●精蟲形態不良與人工受孕及試管嬰兒的失敗有關。(Kruger TF, Arch Androl 1987;18:275-7)
●若正常精蟲形態>4%[第五百分位]可以視如處於「95%具有生育能力」範圍之內。(Cooper TG, Hum Reprod Update 2010;16:231-45)
●正常形態的精蟲總數與比率，是預測懷孕機率之顯著重要因子。（Bonde JP, Lancet 1998;352:1172-7）
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常規精液分析之應用與限制
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●精液分析是不孕評估的首要項目之一。
●雖然精液分析的最低及格標準未必適用於每一個人，但仍是協助診斷與規劃治療的重要指標。
●若能符合第五百分位的最低及格標準，表示男性因素可能不是最主要的不孕問題。
●若出現三重異常包括數量少、活力差與形態不良，則表示應為男性不孕。
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次世代的精蟲功能分析
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●目前精液分析無法檢驗的項目包括：[1] 在女性生殖道中的精子獲能(capacitation)過程；[2] 與卵子透明帶結合的精蟲表面蛋白；[3] 讓卵子受精的能力。
●精液功能檢測包括：精卵穿透試驗(sperm oocyte penetration test)、半透明帶精子結合試驗(hemizona assay, HZA)、頂體刺激反應(stimulation of acrosome reaction, AR)、精蟲過動分析(hyperactivated motility assessment)、體外精蟲獲能測試(in vitro capacitation test)等等。
●但是這些受精過程的功能測試，對於預測「到達懷孕所需時間」，並不會比精蟲濃度與形態更為準確。
●精蟲DNA完整性評估與配偶生育能力並無相關。(Buck Louis GM, Fertil Steril 2014;101:453-62)
●由於不孕是由男性與女性所形成的複雜過程，除非無精症或卵巢早衰，否則無法使用單一參數來預測生育能力。
●對於不明原因的不孕，僅有女性年齡與先前曾否懷孕是影響自然受孕成功的顯著因素。(Van Geloven N, Hum Reprod 2013;28:658-65)
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●男性不孕的臨床考量如下：[1]可能是男性問題嗎？[2]精蟲異常的嚴重性如何？[3]有無原因導致精蟲異常？[4]這種異常能否治療？[5]是否考慮試管嬰兒或顯微注射？[6]有無精蟲生物標記能夠預測是管嬰兒與顯微注射的成功率？[7]此種男性異常是否影響後裔？
●常規精液分析能夠提供男性不孕的線索並評量問題的嚴重程度。
●異常原因的探討包括：男性健康狀況(吸煙、肥胖、性腺功能低下症與慢性疾病)、Y染色體之微小缺失與其他遺傳缺陷、輸精管阻塞等等。
●對於中重度的非阻塞性寡精症，通常建議接受顯微注射，所以精蟲功能檢查已非常規檢驗。
●然而，對於中重度精蟲異常客戶，應提供遺傳諮詢並實施檢驗。
●次世代的精蟲功能分析應利用表徵遺傳學與深度測序，希望能夠準確預測試管嬰兒成功率與後裔健全性。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 6, December 2014, Pages 1502-1507
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25458617
作者：Christina Wang, M.D. & Ronald S. Swerdloff, M.D.
機構：Division of Endocrinology, Department of Medicine, Harbor-UCLA Medical Center and Los Angeles Biomedical Research Institute, Torrance, California, USA.
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精蟲DNA損傷，是否影響胚胎發育？

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精蟲DNA損傷，是否影響胚胎發育？
Paternal influence of sperm DNA integrity on early embryonic development
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本篇文獻是由美國猶他大學L. Simon等人撰寫，利用alkaline Comet assay評估精蟲DNA損傷對於胚胎發育的各個階段所造成的影響，全文刊登於2014年11月Human Reproduction期刊。
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緒論：
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●精蟲DNA損傷會影響胚胎品質，降低受精率、分裂率與囊胚率，也會增加胚胎發育停滯的機率，因而降低著床率與懷孕率。
●胚胎早期發育由母體基因控制，胚胎分裂至4細胞後則展現父系影響。(Braude et al., 1988)
●精蟲DNA損傷會影響胚胎晚期發育，包括分裂減慢、型態不良、囊胚形成與著床率降低等等。(Janny and Menezo, 1994)
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方法：
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●研究內容：於2011年4月至2013年4月期間，美國猶他大學生殖醫學中心針對接受試管嬰兒治療的215例不孕男性，進行橫斷面研究。
●精蟲損傷：利用alkaline Comet assay將精蟲DNA損傷分成輕度(0-30%)、中度(31-70%)與重度(71-100%)三組。
●不孕原因：分成男性(male)、女性(female)與不明原因(unexplained)三組。
●胚胎品質：分成優良(good)、尚可(fair)與不佳(poor)三組。
●階段觀察：於胚胎發育的四個階段受精期(受精率)、胚胎早期(第1-2天)、胚胎晚期(第3-5天)與著床期進行觀察。
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結果：
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●在胚胎發育的每個階段，都可以觀察到精蟲DNA損傷所造成的影響。
●受精期間，來自女性不孕者之卵子受到的影響較大。
●在胚胎早期與胚胎晚期，精蟲DNA損傷較少者之胚胎品質較佳。
●精蟲DNA損傷較多者，著床率也隨之下降。
●D5囊胚植入的著床率比D3植入為高，可能解釋是：胚胎有較長時間進行自我修復。
●小於35歲以下女性之著床率較高。
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討論：
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●受精比率與精子及卵子二者品質有關。(Neri et al., 2013)
●胚胎早期發育與卵子因素較為相關，而胚胎晚期發育則以精子因素較為明顯。
●根據本研究顯示，約有11%的卵子即使接受顯微注射也無法正常受精，與精蟲DNA損傷並無明顯關聯。
●若精蟲DNA損傷程度超過卵子能夠修補的能力，則胚胎將會細胞凋亡。(Bazrgar et al., 2014)
●本篇研究發現，顯微注射對於精蟲DNA中度損傷之胚胎品質會有顯著助益。
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結論：
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●精蟲DNA損傷會影響胚胎發育導致著床率下降並影響懷孕結果。
●當有精蟲DNA損傷時，採用精蟲顯微注射或可得到品質較佳的胚胎。
●檢測精蟲DNA損傷程度，可以當成試管嬰兒的預後指標與決策依據。
●若有精蟲DNA高度損傷，建議選擇活力良好與型態正常的精蟲實施顯微注射，並於D5進行胚胎植入。
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期刊：Human Reproduction, Volume 29, Issue 11 p.2402-2412.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25205757
作者：L. Simon et al.
機構：Andrology and IVF Laboratory, Department of Surgery (Urology), University of Utah, Salt Lake City, USA.
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殢無傷？內膜刺激是否可以提昇繼續妊娠率？

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殢無傷？內膜刺激是否可以提昇繼續妊娠率？
The effect of endometrial injury on ongoing pregnancy rate in unselected subfertile women undergoing in vitro fertilization: a randomized controlled trial
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本篇研究是由香港大學Tracy Wing Yee Yeung等人撰寫，利用隨機對照研究，評估在接受試管嬰兒的個案，於誘導排卵前一週期實施內膜局部刺激，是否可以提高新鮮胚胎植入的繼續妊娠率？全文刊登於2014年11月的Human Reproduction期刊。
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緒論：
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●根據歐洲生育醫學會2009年數據顯示，新鮮胚胎植入的懷孕率為32%。(Ferraretti et al., 2013)
●首篇非隨機相關文獻表示，於前次著床失敗的個案使用內膜刺激可以倍增著床率。(Barash et al., 2003)
●雖然其後的研究結果各異，最近兩篇的文獻回顧與統合分析顯示：內膜刺激對於試管嬰兒會有助益。(El-Toukhy 2012; Potdar 2012)
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方法：
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●研究群體：蒐集由2011年3月至2013年8月，共計300例接受試管嬰兒治療的個案。
●隨機分組：內膜抽吸(EA, n=150)組與非內膜抽吸(Non-EA, n=150)組。
●納入條件：經灌注超音波或子宮輸卵管攝影證實正常子宮腔後接受試管嬰兒治療個案。
●排除條件：子宮內膜息肉、子宮肌瘤導致子宮腔扭曲、輸卵管水腫、需要接受胚胎植入前遺傳診斷(PGD)者、卵子捐贈。
●內膜抽吸：於誘導排卵前一月的黃體中期(LH surge後七天或未排卵週期的第21天)，利用Pipelle catheter進行內膜刺激，由宮底至子宮頸內口反覆抽吸3-4次。
●誘導排卵：週期D2-3起每天使用hMG或Puregon 150-300 IU，刺激五天後開始給予Orgalutran 0.25mg/天。
●胚胎植入：取卵後二天植入最多兩顆胚胎，多餘胚胎則予冷凍保存。
●臨床懷孕：於妊娠六週時至少呈現一個胎兒心跳。
●繼續妊娠：於妊娠20週時至少呈現一個胎兒心跳。
●胚胎著床：超音波發現妊娠囊數/胚胎植入數。
●流產比率：妊娠20週前流產數/驗孕陽性數。
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結果：
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●繼續妊娠率：二組並無明顯差異。[EA=26.7% (40/150) vs Non-EA=32.0% (48/150); RR=0.833, P=0.375]
●胚胎著床率：二組並無明顯差異。[EA=32.8% (67/204) vs Non-EA=29.7% (68/229); RR=1.080, P=0.120]
●臨床懷孕率：二組並無明顯差異。[EA=34.0% (51/150) vs Non-EA=38.0% (57/150); RR=0.895, P=0.548]
●早期流產率：二組並無明顯差異。[EA=30.3% (17/056) vs Non-EA=18.6% (11/059), RR=1.628, P=0.150]
●多胞胎比率：二組並無明顯差異。[EA=31.3% (16/051) vs Non-EA=19.3% (11/057), RR=1.626, P=0.154]
●首次施術率：全部300例個案中，有69.7% (n=209)為首次接受試管嬰兒治療。
●非首次施術：共有91例為非首次接受試管嬰兒治療者，實施內膜抽吸後之繼續妊娠率顯著低於非抽吸組。
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討論：
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●於反覆著床失敗的試管嬰兒個案，實施機械性內膜刺激可以提昇著床率與懷孕率。(Nastri et al., 2013)
●局部內膜刺激可以提昇細胞激素與生長因子的分泌，強化蛻膜化以利著床。(Basak et al., 2002)
●內膜刺激也可以向上調控與內膜接受度有關的基因表現，讓內膜適度發展。(Kalma et al., 2009)
●然而，以上研究屬於非隨機且個案數較少，可能影響結果的效度。
●內膜刺激的時機、次數與程度也可能影響懷孕結果。
●於取卵當日實施內膜刺激，對於當週期的新鮮胚胎植入會產生不良影響。(Karimzade et al., 2010)
●於著床窗期附近，內膜富含豐富的細胞激素與生長因子，實施內膜刺激預期可達最大果效。(Gnainsky et al., 2010)
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結論：於誘導排卵的前一個週期，常規實施內膜局部抽吸，並不會提昇試管嬰兒新鮮胚胎植入之繼續妊娠率。
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期刊：Human Reproduction, Volume 29, Issue 11, p.2474-2481
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25205759
作者：Tracy Wing Yee Yeung, et al.
機構：Department of Obstetrics & Gynecology, The University of Hong Kong, Hong Kong
參考：內膜刺激有助於懷孕嗎？
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胚胎植入前遺傳診斷的胚胎切片，會不會影響新生兒預後？

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胚胎植入前遺傳診斷的胚胎切片，會不會影響新生兒預後？
Neonatal outcome after preimplantation genetic diagnosis
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此篇文獻是由以色列耶路撒冷Shaare Zedek醫學中心的Talia Eldar-Geva撰寫，利用前瞻性世代研究，評估為了執行植入前遺傳診斷(preimplantation genetic diagnosis, PGD)所執行的胚胎切片，是否會影響新生兒預後？全文刊登於2014年10月Fertility and Sterility期刊。
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緒論：
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●試管嬰兒懷孕後之早產、低出生體重、周產期死亡率與入住新生兒加護病房率，都比自然受孕為高。(Grady R, Fertil Steril 2012;97:324-31)
●接受顯微注射後所出生孩童之先天異常機率也比試管嬰兒或自然受孕者為高。(DaviesMJ, N Engl J Med 2012;366:1803-13)
●然而，所增加的風險，是來自於不孕本身因素、不孕伴侶或是所採用的侵入生殖技術，迄今未明。
●胚胎植入前遺傳診斷(Preimplantation genetic diagnosis, PGD)可用於遺傳疾病的診斷、確認染色體的正常、手足間之HLA配對、減少癌症傾向或家庭平衡等。
●不孕本身的潛在因素就會增加產科不良事件的發生機率。(Wisborg K, Fertil Steril 2010;94:2102-6)
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設計：前瞻性世代研究
設置：醫學中心
評估：妊娠週數、出生體重、早產(<37週與<34週)、低出生體重(<2500公克)、非常低出生體重(<1,500公克)與子宮內胎兒生長遲滯(<10th百分位)。
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來源：
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●研究組：蒐集2005年1月至2012年12月於Shaare Zedek Medical Center (SZMC)接受PGD後出生的242例孩童，其中158例單胞胎，42對雙胞胎。
●ICSI組：242例接受精蟲顯微注射(ICSI)後出生的孩童，其中158例單胞胎，42對雙胞胎。
●對照組：包括733例經由自然受孕(spontaneous conception, SC)所出生的孩童，其中493例單胞胎，120對雙胞胎。
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結果：
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●單胞胎之平均出生體重：自然受孕組高於ICSI組。(P=.005 顯著統計差異)
●單胞胎之平均妊娠週數：ICSI組明顯較少於SC組。(P<.005 顯著統計差異)
●單胞胎低出生體重比率：ICSI=12.0%、PGD=4.4%、SC=5.7%。(P=0.04 ICSI組具有顯著統計差異)
●單胞胎子宮內生長遲滯：ICSI=09.5%、PGD=5.1%、SC=5.5%。(P=.001 ICSI組具有顯著統計差異)
●單胞胎之剖腹生產比率：ICSI=31.6%、PGD=28.5%、SC=11%。(P<.005 ICSI組具有顯著統計差異)
●單胞胎之先天異常機率：ICSI=2.9%、PGD=1.7%、SC=1.9%。(OR=1.56 ICSI組具有顯著統計差異)
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●平均年齡、BMI、胎產次等並無明顯差異。
●單胞胎之妊娠高血壓發生率：ICSI=1%、PGD=1%、SC=3% (無明顯統計差異)
●單胞胎之妊娠糖尿病發生率：ICSI=6%、PGD=2%、SC=4% (無明顯統計差異)
●單胞胎之極低出生體重機率：ICSI=1.3%、PGD=0.6%、SC=1.4% (無明顯統計差異)
●雙胞胎的分析結果與單胞胎類似，但無統計意義。
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結論：
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●胚胎切片PGD組之子宮內胎兒生長與發育與自然受孕SC組類似。
●與自然受孕相比，胚胎切片本身並不會導致子宮內胎兒生長遲滯或低出生體重。
●然而，接受PGD者，通常都會施行ICSI，以確保僅有單一精蟲進入卵子。
●所以，顯微注射ICSI組之結果較差，可能並非ICSI程序，而是歸因於不孕症本身之潛在因素(the underlying infertility itself)。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 4, October 2014, Pages 1016-1021
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25064409
作者：Talia Eldar-Geva, et al.
機構：Reproductive Endocrinology and Genetics Unit, IVF Unit, Department of Obstetrics and Gynecology, Shaare Zedek Medical Center, Jerusalem, Israel.
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冰雪奇緣，使用冷凍卵子會不會影響懷孕與生產？

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冰雪奇緣，使用冷凍卵子會不會影響懷孕與生產？
Obstetric and perinatal outcome of babies born from vitrified oocytes
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此篇文獻是由西班牙巴塞隆納著名的IVI生殖中心Ana Cobo等人撰寫，利用該中心龐大的施術資料，進行回溯性分析，比較使用玻璃化冷凍卵子與新鮮卵子懷孕後的妊娠狀況、生產與新生兒預後，全文刊登於2014年10月的Fertility and Sterility期刊。
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目的：比較使用玻璃化冷凍的卵子與新鮮卵子之產科與周產期預後。
設計：回溯性世代研究
設置：生殖醫學中心
來源：使用玻璃化冷凍卵子(1,027顆/804次懷孕)與新鮮卵子(1,224顆/996次懷孕)所出生的孩童。
評估：懷孕、生產與新生兒預後
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方法：
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●蒐集由2007年1月至2012年5月期間，共計2251位嬰兒，1800產次之產科與周產期資料。
●研究組為使用玻璃化冷凍卵子所生出嬰兒[n=1027]，對照組為使用新鮮卵子所生出的嬰兒[n=1224]。
●排除條件為小於24週之懷孕喪失。
●所有胚胎植入皆於西班牙的University Institute IVI Valencia執行。
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結果：
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●使用玻璃化冷凍卵子對產科與周產期預後並無臨床相關的不良事件。
●使用玻璃化冷凍卵子之產科問題(糖尿病、妊娠高血壓、早產、貧血與膽汁鬱積)、妊娠週數、出生體重、Apgar scores、入住新生兒加護病房率、周產期死亡與產褥期問題發生率，與使用新鮮卵子並無差異。
●單胞胎比率：新鮮卵子組=77.1% (768/996次懷孕)；冷凍卵子組=72.6% (584/804次懷孕)。
●使用玻璃化冷凍卵子懷孕後接受侵入性程序(絨毛採樣或羊膜穿刺)的人數較多。[OR=2.12]
●使用玻璃化冷凍卵子懷孕期間發生泌尿道感染機率較低。[OR=0.51]
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討論：
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●玻璃化冷凍技術是人工生殖技術的重要里程碑。
●玻璃化冷凍技術除了提供生育保存與卵子銀行的功能之外，也提高了試管嬰兒的成功率，讓療程變得更為便利。
●使用冷凍卵子的先天異常率為1.3%，與美國國家登錄資料的3%類似。(Noyes N, Reprod Biomed Online 2009;18:769-76)
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結論：此篇為史上迄今最大規模的數據統計，顯示使用玻璃化冷凍卵子，並不會增加產科與周產期的不良事件。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 4, October 2014, Pages 1006-1015.e4
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25064408
作者：Ana Cobo, et al.
機構：Instituto Valenciano de Infertilidad, Universidad de Valencia, Valencia, Spain
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傷痕累累的精蟲，對於試管嬰兒治療，會造成什麼影響？

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傷痕累累的精蟲，對於試管嬰兒治療，會造成什麼影響？
Whether sperm deoxyribonucleic acid fragmentation has an effect on pregnancy and miscarriage after in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection: a systematic review and meta-analysis
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此篇文獻是由中國湖南長沙市中南大學附設湘雅醫院Jing Zhao醫師撰寫，利用文獻回顧與統合分析，探討精蟲DNA損傷(sperm DNA fragmentation)對於試管嬰兒的懷孕率與流產率之影響，並針對改善精蟲DNA損傷提出可能改善方法，全文刊登於2014年10月Fertility and Sterility期刊。
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目的：評估精蟲DNA損傷是否影響試管嬰兒的懷孕率與流產率？
設計：系統回顧與統合分析
設置：大學附屬教學醫院
處置：搜尋至2013年於MEDLINE、Google Scholar與the Cochrane Library資料庫相關文獻。
評估：懷孕率與流產率
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結果：
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●共計收納16篇世代研究，包括3106例個案。
●整合分析顯示，高度精蟲DNA損傷對於試管嬰兒結果會有不利影響，包括懷孕率降低與流產率提高。
●就懷孕率而言，精蟲DNA損傷會降低IVF之懷孕率，但對於接受ICSI者則無影響。
●就流產率而言，不論IVF或ICSI都會因為精蟲DNA損傷而導致流產率上升。
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討論：
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●傳統的精液分析並未包括精蟲DNA損傷程度的測定，所以對於生育能力的預測性較低。
●精蟲DNA完整性是正常受精與胚胎發育的重要決定因素。
●精蟲DNA損傷會降低受精能力、阻礙胚胎發展、導致流產與先天缺陷的機率上升。
●嚴重的精蟲DNA損傷與反覆性流產有關。(Carrell DT, Obstet Gynecol 2003;101:1229-35)
●動物實驗顯示精蟲DNA損傷會導致胚胎發育異常並影響胚胎低著床。(Perez-Crespo M, J Androl 2008;29:47-54)
●氧化壓力是造重精蟲DNA損傷的主要原因。(Kefer JC, Int J Urol 2009;16:449-57)
●活性氧化物(reactive oxygen species, ROS)大多由白血球與精蟲細胞漿所釋放。(Aitken RJ, J Cell Sci 1998;111:645-56)
●抗氧化劑(維生素C、維生素E、葉酸、鋅、硒、肉鹼與類胡蘿蔔素)可能具有清除活性氧化物的作用。(Ross C, Reprod Biomed Online 2010;20:711-23)
●然而，過量使用抗氧化劑也可能反遭其害。(Donnelly ET, Fertil Steril 1999;72:484-95)
●去除環境毒素與降低睪丸溫度也有助於維持精蟲DNA完整性。(Evenson D, Methods Cell Sci 2000;22:169-89)
●改善精索靜脈曲張可以降低精蟲DNA損傷。(Werthman P, Fertil Steril 2008;90:1800-4)
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結論：
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●精蟲DNA損傷對於試管嬰兒結果會有不利影響，包括懷孕率降低與流產率提高。
●對於反覆試管嬰兒失敗個案，應接受精蟲DNA損傷測定。
●採用沒有DNA損傷的精蟲，可以提昇人工生殖治療的臨床結果。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 4, October 2014, P.998-1005.e8
連結：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2814%2900579-2/abstract
作者：Jing Zhao, et al.
機構：Reproductive Medicine Center, Xiangya Hospital, Central South University, Hunan, People's Republic of China
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老爹如何自處？男性年齡是否影響精蟲品質？

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老爹如何自處？男性年齡是否影響精蟲品質？
Paternal age and assisted reproductive outcomes in ICSI donor oocytes: is there an effect of older fathers?
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此篇文獻是由西班牙巴塞隆納EUGIN診所的R. Begueria等人撰寫，利用回溯性研究，分析4887次卵子捐贈週期所使用的精液檢體，評估男性年齡是否影響精蟲品質與試管嬰兒結果？全文刊登於2014年10月Human Reproduction期刊。
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緒論：
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●初為人父的年齡在過去數十年來逐漸上升。(Schmidt et al., 2012)
●許多研究顯示，隨著男性年齡上升，精液體積、活力與形態也會隨之衰退。(Stone et al., 2013)
●男性年齡上升對於傳統試管嬰兒懷孕率有不良影響。(Klonoff-Cohen and Natarajan, 2004)
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設計：回溯性世代研究
來源：蒐集2007年2月至2010年6月共計4887次卵子捐贈週期所使用的精液檢體。
評估：懷孕率、流產率、繼續妊娠率、活產率
方法：大多數週期(75%)採用解凍精蟲；所有週期均使用顯微注射。
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結果：
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●每增加五歲，則精液體積減少0.22毫升 (P<0.001)，精蟲濃度增加3.1百萬/毫升 (P=0.003)，精蟲活力減少1.2% (P<0.001)。
●男性年齡，對於懷孕率、流產率、繼續妊娠率與活產率則無明顯差異。
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結論：
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●精蟲品質隨著男性年齡上升而下降。
●若卵子捐贈者年齡小於36歲並採用精蟲顯微注射，則不會影響試管嬰兒的懷孕率與活產率。
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期刊：Human Reproduction, Volume 29, Issue 10, p.2114-2122.
連結：http://humrep.oxfordjournals.org/content/early/2014/07/28/humrep.deu189.abstract
作者：R. Begueria, et al.
機構：Clinica EUGIN, Barcelona, Spain
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虛空捕風，空濾泡症候群的決定因素為何？

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虛空捕風，空濾泡症候群的決定因素為何？
Empty follicle syndrome prevalence and management in oocyte donors
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此篇文獻是由西班牙巴塞隆納Clinica EUGIN的Anna Blazquez等人撰寫，利用回溯性研究，收集該診所七年來共計12483次卵子捐贈週期的資料，探討觸發排卵藥物是否為空濾泡症候群(empty follicle syndrome, EFS)的決定因素？全文刊登於2014年10月的Human Reproduction期刊。
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緒論：
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●空濾泡症候群(EFS)是指在適當刺激與正確技術的情況下仍然無法取到卵子。(Coulam et al., 1986)
●真正的空濾泡症候群(genuine EFS, GEFS)是指正確注射觸發排卵藥物且賀爾蒙濃度(hCG, LH, P4)都能符合臨床所見。
●假性的空濾泡症候群(false EFS, FEFS)是指因為血清賀爾蒙濃度過低而導致無法取到卵子。
●根據文獻報導的EFS盛行率約為0.045-7%之間，但大多為假性FEFS。( Mesen et al., 2011)
●反覆發生的EFS的機率約為15.8-31%，年齡越高則復發率也越高。(Zreik et al., 2000)
●致病機轉包括：濾泡生成變異(Tsuiki et al., 1988)、hCG時機與劑量不當(Hassan et al., 1998)、卵巢老化(Baum et al., 2012)、遺傳因素(Inan et al., 2006)、LH與性腺刺激素之接受器突變(Yariz et al., 2011)與LH作用路徑阻斷(Beck-Fruchter et al., 2012)等。
●使用Decapeptyl觸發排卵注射後4小時血清LH濃度到達高峰。(Fauser et al., 2002)
●由於hCG直接作用於卵巢，使用hCG而發生空濾泡症候群的可能機轉，在於卵巢濾泡生成問題或卵巢對於藥物反應不良。
●使用GnRHa觸發排卵而發生空濾泡症候群的可能機轉，則在於腦下垂體無法釋放LH或卵巢的接受器或介質出了問題。
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方法：
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●收集2006年8月至2013年4月期間，於西班牙巴塞隆納EUGIN診所之卵子捐贈個案，進行回溯性分析。
●本研究共計納入12483次卵子捐贈週期，包括74例空濾泡症候群個案。
●卵子捐贈條件：18-35歲，BMI介於17-30之間，正常染色體。
●所有週期的觸發排卵皆採用hCG (Ovidrel)或GnRH agonist (Decapeptyl)。
●誘導排卵使用Gonal-f或Menopur，每日皮下注射150-300 IU。
●長療程使用Decapeptyl於前週期D21開始每日注射0.1mg，至誘導排卵後調降至每日0.05mg。
●短療程則於誘導排卵第六天起使用Cetrotide，每四天注射3mg或每天注射0.25mg。
●當有三個濾泡直徑大於18mm時使用Ovidrel 250 ug或Decapeptyl 0.2-0.3 mg觸發排卵。
●所有的GnRHan週期均使用GnRHa觸發排卵。
●若單側卵巢無法取到卵子且懷疑空濾泡症候群時，若對側仍有6顆以上的濾泡，則暫停取卵，並接受尿液hCG與血清LH與P4濃度測定，以考慮安排挽救措施。
●若尿液hCH陽性或血清LH<8 IU/L且P4>3.5 ng/ml則認定為真正的空濾泡症候群(GEFS)。
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結果：
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●成功取卵組與空濾泡症候群組之腦下垂體抑制方式與觸發排卵藥物種類，並無明顯差異。
●空濾泡症候群的盛行率為0.59%。
●增加Decapeptyl劑量並不會有效減少空濾泡症候群的盛行率。
●雖然本篇研究為史上歷來最大規模分析空濾泡症候群的文獻，但仍屬回溯研究且發生率低，結果之判讀仍須謹慎。
●假設的致病機轉為下視丘-腦下垂體的暫時性低敏(hyposensitivity)，如此也能解釋為何救援療程的hCG能夠奏效的原因。
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●空濾泡症候群組之刺激排卵天數較長。
●超過14mm濾泡數量二組並無差異。
●使用Menopur組發生空濾泡症候群的機率較高。
●長療程或短療程發生空濾泡症候群的機率並無差異。
●使用Ovidrel或Decapeptyl觸發排卵，發生空濾泡症候群的機率也無差異。
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補救措施
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●若對側仍有6顆以上的濾泡，則暫停取卵，並接受尿液hCG與血清LH與P4濃度測定，以考慮安排挽救措施。
●共有17週期空濾泡症候群捐贈者接受第二次取卵手術。
●有兩個週期再度使用GnRHa觸發排卵，並於36小時後再度取卵，但皆未能取到卵子。
●有13個週期再度使用hCG來觸發排卵，並於36小時後再度取卵，有12週期取到卵子。
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結論：
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●觸發排卵藥物種類，並非空濾泡症候群的決定因素。
●不論使用hCG或GnRH協同劑觸發排卵，都有可能發生空濾泡症候群。
●針對空濾泡症候群，目前尚無標準處理程序。
●對於特定個案，即時使用挽救措施並進行第二次取卵，有可能成功取到卵子。
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期刊：Human Reproduction, Volume 29, Issue 10, p.2221-2227.
連結：http://humrep.oxfordjournals.org/content/29/10/2221.abstract
作者：Anna Blazquez, et al.
機構：Clinica EUGIN, Barcelona, Spain.
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既生瑜，何生亮？嶄新的選項：水溶性皮下注射黃體素Prolutex！

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既生瑜，何生亮？嶄新的選項：水溶性皮下注射黃體素Prolutex！
A randomized, controlled trial comparing the efficacy and safety of aqueous subcutaneous progesterone with vaginal progesterone for luteal phase support of in vitro fertilization
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本篇文獻是由美國史丹佛大學醫學中心Valerie L. Baker教授撰寫，利用前瞻開放式隨機對照平行組別多中心雙臂非劣性臨床試驗，評估於試管嬰兒的新鮮胚胎植入療程中，使用新型水溶性皮下注射的黃體素(Prolutex)，相較於陰道黃體素Endometrin，是否對於試管嬰兒的繼續妊娠率有所影響？全文刊登於2014年10月Human Reproduction期刊。
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緒論：
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●有研究顯示，口服黃體素的效能不如肌肉注射或陰道給藥。(van der Linden et al., 2011)
●黃體油針的肌肉注射經常導致疼痛或局部發炎反應，甚至形成膿瘍。
●目前美國食品藥物管制局(FDA)尚未核准任何一種黃體油針用於試管嬰兒治療。
●雖然FDA有核准黃體素的陰道製劑用於試管嬰兒治療，但是陰道刺激與分泌物也是常見的困擾。
●水溶性的黃體素是黃體素與澱粉氫氧丙烷基-β-環糊精(hydroxypropyl-β-cyclodextrin)的分子複合物，可將原本脂溶性的黃體素能夠溶解於水中。(Zoppetti et al., 2007)
●根據藥物動力學研究，這種水溶性皮下注射的黃體素，能夠快速吸收，達到與肌肉注射同樣的血清濃度。(Sator et al., 2013)
●每日注射25-50 mg的水溶性黃體素可以達到適當的蛻膜化。(de Ziegler et al., 2013)
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方法：
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●此為前瞻開放式隨機對照平行組別多中心雙臂非劣性臨床試驗。
●於全美八個生殖醫學中心募集由2009年1月至2011年6月期間，平均年齡18-42歲，身體質量指數≦30 kg/m2，少於三次試管嬰兒治療，週期D2之FSH<15 IU/L，共計800例個案。
●於取卵當天確定超過3顆卵子後開始隨機分成兩組，每組各400案例，開始使用Prolutex或Endometrin。
●水溶性皮下注射的黃體素Prolutex，每日皮下注射25 mg一次。
●陰道黃體素Endometrin，每次100 mg，每日兩次。
●繼續妊娠率是指懷孕12週證實胎兒心跳。
●著床率的定義是指：妊娠囊數目/植入胚胎數。
●證實懷孕者，繼續使用黃體素至妊娠12週。
●排除條件包括：子宮肌瘤或內膜息肉超過1公分、重度子宮內膜異位症、輸卵管水腫、卵巢反應不良、反覆性流產、使用捐贈卵子、胚胎解凍、胚胎植入前遺傳篩檢、黃體期合併使用雌激素、未治療的甲狀腺疾患、腎上腺疾患或凝血功能異常者。
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結果：
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●胚胎植入數：Prolutex=392; Endometrin=390。
●繼續妊娠率：Prolutex=41.6%; Endometrin=44.4%。
●β-hCG陽性率：Prolutex=56.4%; Endometrin=59.0%。
●子宮內懷孕且具胎兒心跳比率：Prolutex=42.6%; Endometrin=46.4%。
●著床率：Prolutex=33.2%; Endometrin=35.1%。
●活產率：Prolutex=41.1%; Endometrin=43.1%。
●嬰兒帶回家率：Prolutex=41.1%; Endometrin=42.6%。
●Prolutex與Endometrin二組個案適應良好，不良事件亦無差異。
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討論：
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●於新鮮週期胚胎植入使用水溶性黃體素Prolutex每天注射25 mg並不亞於每日兩次的陰道黃體素Endometrin 100 mg。
●至於開始黃體素給予時機，包括取卵當天，取卵隔天或取卵後二天，經多年多篇研究顯示，似乎並無明顯的影響。
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結論：
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●於試管嬰兒的新鮮胚胎植入週期，使用Prolutex或Endometrin的繼續妊娠率(至懷孕12週)二者相當。(41.6 versus 44.4%)
●對於不願使用陰道或肌肉注射黃體素的個案，提供水溶性皮下注射黃體素Prolutex是一個嶄新的選項。
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期刊：Human Reproduction, Volume 29, Issue 10, p.2212-2220.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25100106
作者：Valerie L. Baker, et al.
機構：Department of Obstetrics and Gynecology, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, CA, USA.
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2014/09/prolutex.html
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秋水長天，試管嬰兒應該如何監測排卵？

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秋水長天，試管嬰兒應該如何監測排卵？
Monitoring of stimulated cycles in assisted reproduction (IVF and ICSI)
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此篇文獻是由英國倫敦大學的Irene Kwan等人撰寫，利用文獻回顧來比較以[超音波與血清E2濃度]或[僅使用超音波]來監控排卵，對於懷孕率、過度刺激症候群發生率與取卵數目有無影響？全文刊登於2014年8月的Cochrane Database of Systematic Reviews期刊。
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背景：
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●一般試管嬰兒的排卵監測是採用陰道超音波與血清E2濃度，希望能夠達到良好的排卵反應，又能降低過度刺激症候群的發生率。
●但是超音波與血液檢查較為費時、昂貴且不便。
●有人建議應考慮僅使用陰道超音波來監控排卵即可。
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方法：搜尋2014年5月之前於Menstrual Disorders and Subfertility Group Specialised Register of controlled trials、the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、PsycINFO、the National Research Register與web-based trial registers等資料庫之相關隨機對照研究，共計納入6篇研究，包含781例個案。
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結果：
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●使用[超音波與血清E2濃度]或[僅使用超音波]監控排卵，對於臨床懷孕率並無差異。(OR=1.10, 低等品質證據)
●使用[超音波與血清E2濃度]或[僅使用超音波]監控排卵，對於OHSS發生率並無差異。(OR=1.03, 低等品質證據)
●使用[超音波與血清E2濃度]或[僅使用超音波]監控排卵，對於平均取卵數並無差異。(MD=0.32, 低等品質證據)
●臨床懷孕率：使用[超音波與血清E2濃度監控]=34%，[僅使用超音波監控]=29-44%。
●OHSS發生率：使用[超音波與血清E2濃度監控]=4%，[僅使用超音波監控]=2-8%。
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結論：
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●就臨床懷孕率與OHSS發生率而言，使用[超音波與血清E2濃度]監控排卵並不會比[僅使用超音波]更有效率。
●使用[超音波與血清E2濃度]與[僅使用超音波]監控排卵之平均取卵數目類似。
●資料顯示，使用[超音波與血清E2濃度]或[僅使用超音波]，都能安全可靠地監控排卵。
●然而，以上結果來自於低等品質證據，臨床仍須謹慎解讀。
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期刊：Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD005289.
連結：http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005289.pub3/abstract
作者：Irene Kwan, et al.
機構：Institute of Education, University of London, EPPI-Centre, Social Science Research Unit (SSRU), London, UK.
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曾經滄海，先前子宮頸手術是否容易導致早產？

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曾經滄海，先前子宮頸手術是否容易導致早產？
The association between cervical excisional procedures, midtrimester cervical length, and preterm birth
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此篇文獻是由美國芝加哥西北大學醫學中心的Emily S. Miller與William A. Grobman撰寫，利用回溯性世代研究，分析先前曾有子宮頸手術病史者，對於日後妊娠早產風險的影響，全文刊登於2014年9月American Journal of Obstetrics and Gynecology期刊。
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目的：評估先前子宮頸切除手術(電圈切除術LEEP或冷刀錐狀切片CKC)是否與妊娠中期的子宮頸縮短(<3cm)有關？子宮頸縮短是否能夠解釋這些手術與早產的關聯？
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前言：
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●Loop electrosurgical excision procedures (LEEP)與cold knife cones (CKC)經常用於治療子宮頸上皮病變。
●研究顯示，曾有子宮頸手術病史者會增加日後早產的風險。
●也有報導，曾有子宮頸手術病史者日後妊娠中期的子宮頸長度較短。
●然而也有研究指出，即使未曾接受子宮頸手術，子宮頸上皮病變本身也可能也是導致早產的風險因子。
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方法：
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●利用回溯性世代研究，於妊娠18-24週接受常規超音波檢查，評估曾有子宮頸手術個案與無此病史者之子宮頸長度。
●子宮頸縮短的定義是指經由陰道超音波測量發現長度小於3公分。
●採用雙變量分析(bivariate analysis)比較有無子宮頸手術病史。
●採用多元邏輯斯迴歸分析(Multiple logistic regression analysis)評估子宮頸手術是否為早產之獨立風險因子。
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結果：
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●由2010年12月至2012年1月期間，於西北大學醫學中心，共計蒐集6669例案例，其中460(6.9%)曾有子宮頸手術病史。
●曾有子宮頸手術病史之子宮頸長度較短。(4.2 ± 0.9 cm vs 4.5 ± 0.9 cm, P<0.001)
●曾有子宮頸手術病史發現子宮頸縮短的比例較高。(6.5% vs 1.5%, P<0.001)
●子宮頸縮短發生早產機率較高。(OR=6.19)
●曾有子宮頸手術病史者發生早產機率較高。(OR=1.53)
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結論：
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●子宮頸縮短與先前子宮頸手術病史，二者均為早產之獨立風險因子。
●先前接受子宮頸手術病史者，不論妊娠中期子宮頸有無變短，都有早產的風險。
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期刊：American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 211, Issue 3, September 2014, Pages 242–42.e4
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24607751
作者：Emily S. Miller & William A. Grobman
機構：Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, IL.
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合浦珠還，接受MTX治療子宮外孕後的卵巢反應能夠恢復嗎？

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合浦珠還，接受MTX治療子宮外孕後的卵巢反應能夠恢復嗎？
Ovarian responsiveness in women receiving fertility treatment after methotrexate for ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis
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此篇文獻是由法國馬賽La Conception Hospital的A. Ohannessian撰寫，利用文獻回顧與整合分析，探討因為子宮外孕而接受methotrexate (MTX)治療，對於日後卵巢功能的影響，全文刊登於2014年9月Human Reproduction期刊。
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前言：
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●接受試管嬰兒治療後的子宮外孕發生率約為2-5.6% (Schippert et al., 2012)
●風險因子包括子宮內膜異位症、輸卵管疾患與先前子宮外孕病史。(Clayton et al., 2006)
●使用MTX治療早期子宮外孕可達約89%的效能。(Barnhart et al., 2003)
●由於試管嬰兒療程的高度醫療照護，藉由血清hCG濃度與陰道超音波，通常能夠早期發現子宮外孕，而讓MTX能夠提供治療選項。
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方法：經由MEDLINE、EMBASE與PUBMED資料搜尋，納入2013年12月前共計七篇文獻，329例個案，677個治療週期。
評估：取卵數目、血清FSH濃度、誘導排卵天數、排卵針劑總量、hCG當日血清E2濃度。
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結果：
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●接受MTX前後之平均取卵數目並無顯著差異。(P=0.4)
●接受MTX前後之血清FSH濃度、排卵針劑總量、hCG當日血清E2濃度也無明顯差異。
●接受MTX治療後的基礎FSH濃度雖然略為上升，但無統計差異。(P=0.1)
●本篇研究的最大弱點在於沒有對照組別(外科治療或期待觀察)。
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結論：子宮外孕接受methotrexate (MTX)治療後，對於其後的卵巢功能似無負面影響。
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期刊：Human Reproduction, Volume 29, Issue 9, p.1949-1956.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25056087
作者：A. Ohannessian, et al.
機構：Department of Gynecology and Obstetrics, La Conception Hospital, Marseille, France
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子宮內膜接受度的蛋白體標誌，是否能夠解開著床之謎？

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子宮內膜接受度的蛋白體標誌，是否能夠解開著床之謎？
Deciphering the proteomic signature of human endometrial receptivity
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此篇文獻是由西班牙瓦倫西亞IVI集團的Tamara Garrido-Gomez撰寫，利用二維凝膠蛋白質電泳(DIGE, Differential fluorescence gel electrophoresis)、質譜儀(mass spectrometry, MS)、西方點墨及免疫定位(western blots and immunolocalization)等方式，測定經過子宮內膜容受性陣列晶片( ERA)檢定的「接納期receptive (R)」與「非接納期non-receptive (NR)」內膜之蛋白體表現有無不同？全文登於2014年9月Human Reproduction期刊。
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前言：
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●子宮內模式一個受到賀爾蒙調節的高度特化器官。
●著床窗期通常僅持續12-48小時，而且因人而異。(Ruiz-Alonso et al., 2013)
●採用子宮內膜容受性陣列晶片(endometrial receptivity array, ERA)測試內膜接受度，會比採用傳統組織學檢查為佳，而且ERA的測試結果能夠維持29-40個月的複製率。(Diaz-Gimeno et al., 2013)
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目的：
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●最近十年對於人類子宮內膜之基因轉錄體(transcriptome)已經進行廣泛研究，也發展出著床窗期的轉錄體標誌之診斷方法，但是對於其後的蛋白體所知仍有不足。
●本篇文獻是要評估於子宮內膜容受性陣列晶片(ERA)診斷出的「接納期receptive (R)」與「非接納期non-receptive (NR)」內膜之蛋白體表現有無不同？
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方法：
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●共計12例接受ERA檢測個案，接納期(R)與非接納期(NR)各有6例。
●先給予estradiol valerate (6 mg/day)至內膜出現三線狀結構與至少7mm厚度時，開始使用micronized vaginal progesterone (800 mg/day)五天後接受內膜切片。
●內膜蛋白質利用二維凝膠蛋白質電泳(DIGE)標示與分離，並利用質譜儀鑑定後進行silico analysis。
●驗證研究(Validation Studies)採用西方點墨與免疫定位進行progesterone receptor membrane component 1 (PGRMC1)與annexin A6 (ANXA6) proteins測定。
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結果：
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●利用DIGE發現接納期內膜(R)與非接納期內膜(NR)有24種蛋白質表現不同。
●利用silico analysis發現其中有兩種顯著不同的作用途徑。
●驗證研究發現接納期內膜(R)與非接納期內膜(NR)之PGRMC1與ANXA6表現不同。
●蛋白質表現可能是解讀內膜接受度的關鍵目標。
●應用限制：此篇僅為描述性研究而非功能性測定，且樣本個案數目較少。
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結論：
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●接納期與非接納期內膜之蛋白體標誌(proteomic signature)確有不同。
●即使組織切片證實內膜處於著床窗期，但是內膜轉錄體與蛋白體資料卻可能顯示不同結果。
●應根據分子標誌，找出個人化的著床窗期進行植入，以提高試管嬰兒成功率。
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期刊：Human Reproduction, Volume 29, Issue 9, p.1957-1967
連結：http://humrep.oxfordjournals.org/content/29/9/1957.abstract
作者：Tamara Garrido-Gomez, et al.
機構：Fundacion Instituto Valenciano de Infertilidad (FIVI), Instituto Universitario IVI (IUIVI), Valencia, Spain
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獨缺明月映青松，維生素D是否影響懷孕？

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獨缺明月映青松，維生素D是否影響懷孕？
Vitamin D deficiency and pregnancy rates in women undergoing single embryo, blastocyst stage, transfer (SET) for IVF/ICSI
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此篇文獻是由比利時布魯塞爾Vrije Universiteit大學的Nikolaos P. Polyzos等人撰寫，利用回溯研究探討單一胚胎植入時之血清維生素D濃度，是否影響懷孕成果？並針對研究發現提出相關假設與解釋，全文刊登於2014年9月Human Reproduction期刊。
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前言：
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●維生素D是體內鈣與磷平衡的重要角色。
●維生素D缺乏會增加骨質疏鬆、骨折與肌肉無力的風險。
●維生素D的接受器被證實存在於腦部、前列腺、乳房、大腸與免疫細胞中。
●近期的初步實驗也證實女性生殖系統中具有維生素D的接受器。(Zarnani et al., 2010)
●缺乏維生素D接受器的老鼠會導致子宮發育不全與卵子生成缺陷。(Yoshizawa et al., 1997)
●本實驗選擇預後良好能夠於D5選擇單一胚胎植入的個案群組，於植入前七天接受維生素D的檢測，評估維生素D對於懷孕率的影響。
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目的：維生素D缺乏會不會影響試管嬰兒D5單一囊胚植入的成果？
來源：募集2011年2月至2012年5月期間，共計368例個案，平均年齡30.5歲。
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方法：
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●於植入前七天接受血清25-OH vitamin D濃度檢測，若濃度<20 ng/ml則定義為維生素D缺乏。
●臨床懷孕率的定義是妊娠七週經由超音波發現子宮內懷孕且出現胎兒心跳。
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結果：
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●共計368例個案，維生素D缺乏有239例，對照組有129例。
●二組之卵子數目、成熟卵子數、受精率、頂級胚胎比率並無明顯差異。
●維生素D缺乏者之臨床懷孕率顯著較低。(41% versus 54%, P = 0.015)
●經過邏輯迴歸分析，維生素D缺乏為懷孕率下降的獨立因子。[OR=0.61]
●即使在選擇性單一囊胚植入組別(n=274)中，維生素D缺乏也是懷孕率下降的獨立因子。[OR=0.56]
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討論：
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●維生素D缺乏可能會影響內膜接受度而導致懷孕率下降。
●HOXA10 mRNA與蛋白質表現，是胚胎著床的必要成份。
●Calcitriol (1,25(OH)2 vitamin D)可與人類子宮內膜基質細胞之維生素D接受器結合，而向上提昇HOXA10 mRNA的表現。(Du et al., 2005)
●維生素D對於AMH也有正向調節的作用。(Dennis et al., 2012)
●維生素D缺乏可能會增加妊娠糖尿病、子癲前症與胎兒生長遲緩的風險。(Aghajafari et al., 2013)
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結論：
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●維生素D缺乏可能會影響內膜接受度而導致懷孕率下降。
●維生素D缺乏，將會顯著降低D5單一囊胚植入的懷孕率。
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期刊：Human Reproduction, Volume 29, Issue 9,  p.2032-2040
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24951484
作者：Nikolaos P. Polyzos, et al.
機構：Centre for Reproductive Medicine, Universitair Ziekenhuis Brussel, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium.
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2014/09/d.html
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胚胎植入前遺傳篩檢PGS，是先見之明還是回到未來？

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胚胎植入前遺傳篩檢PGS，是先見之明還是回到未來？
Preimplantation genetic screening: back to the future
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此篇文章是由荷蘭阿姆斯特丹大學Sebastiaan Mastenbroek與Sjoerd Repping撰寫，利用鑑往知來的歷史觀點與文獻研究的證據等級，提出對於胚胎植入前遺傳診斷(Preimplantation genetic screening, PGS)的反向省思，值得一讀，全文刊登於2014年9月的Human Reproduction期刊。
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前言：
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●大家都同意的後見之明是：在沒有適當評估成本效益前，常規使用D3胚胎切片與FISH進行胚胎植入前遺傳篩檢(PGS)，反而讓客戶付出更多的費用於較少成效的治療。
●經歷了20年，目前又再面臨新世代的PGS，這會帶來真正的改變還是依舊回到未來？
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發現PGS
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●PGS的主要目的是經由胚胎切片進行染色體分析，以確保植入胚胎的正常性，希望提高試管嬰兒的成功率。
●實施PGS的基本理由包括：高齡婦女胚胎染色體異常導致流產機率上升、PGS經常發現高齡婦女的胚胎染色體異常機率上升、染色體異常的胚胎則不見容於生命。
●接受PGS後的首例懷孕是在1995年，之後數年開始日趨頻繁。
●採用PGS的理由，也由高齡婦女，擴展到反覆著床失敗，甚至常規臨床服務。
●開始的頭15年，PGS的方法是於D3接受胚胎切片利用FISH進行分析。
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PGS有效性的起始分析
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●早期關於PGS成效的文獻，通常是個案報導、世代研究與非隨機對照。
●除了個案數較少，而且評估成果的指標也不盡適當，例如著床率。
●評估不孕治療成效的較佳指標應是繼續妊娠率，最好是活產率。
●由於PGS個案已經接受胚胎篩選，所以植入胚胎數明顯較少，而著床率也就會顯著提高。
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●首先發表的採用PGS的隨機對照研究顯示，接受PGS後的繼續妊娠率居然顯著下降。(Staessen 2004; Mastenbroek 2007)
●其後發表的採用PGS的隨機對照研究，也都未能顯示PGS對於懷孕成果具有正面的益處。 (Twisk 2006; Mastenbroek 2011a)
●美國生育醫學會(ASRM 2007)與美國婦產科醫學會(ACOG 2009)也都做出政策宣示，認為並無正面證據支持常規使用PGS。
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●根據最新文獻指出，於D3胚胎切片利用FISH進行PGS是沒有用處的。(Brown, Focus on Reproduction, January 2014, p.14-15)
●由於著床前胚胎具有鑲嵌特性，而FISH僅能針對數量有限的細胞，提供有限的準確性，是導致PGS效能不良的主要原因。
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重新發現PGS
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●難道這是PGS的末日嗎？不是的！
●由於第一代PGS的方法問題而衍生出更新的PGS做法。
●目前採用囊胚切片，可以降低對於胚胎的不良影響，且減少染色體鑲嵌而產生的不準確度。
●檢驗方式改為CGH arrays與SNP arrays，可以檢驗所有染色體，大幅提昇準確度。
●如同1990年代，這種新的PGS方法再度被用於常規臨床治療中。
●最近三年，美國接受PGS的個案數目每年成長都>30%，約佔所有試管嬰兒治療的8%。(Brown, 2014)
●某家提供array PGS的公司網站上宣稱已經執行超過25萬例的個案數。(Website Blue Gnome, 2014)
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新世代PGS的有效性
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●這種新的PGS方法已經快速導入臨床應用，但是也面臨同樣的問題，包括僅為世代研究，非隨機對照，樣本數少，評估指標不當等等。
●迄今已經有三篇隨機研究證實新的PGS方法具有正面的效益，但是證據等級略嫌不足。
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Yang Z, et al. [Mol Cytogenet 2012;5:24]
●未曾登錄臨床試驗、未曾估量檢定力、樣本數目少、導致證據等級下降。
●所有個案均有接受胚胎植入，但僅有31歲以下預後良好者納入統計，以致普遍應用性遭到限制。
●未曾揭露胚胎冷凍數目與其後解凍週期的結果，若對照組有較多的冷凍胚胎，可能影響累計懷孕率的計算。
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Forman EJ, et al. [Fertil Steril 2013;100:100-107]
●植入策略不同：實驗組植入一個經過PGS的胚胎(SET)，對照組植入兩個胚胎(DET)。
●由於PGS為昂貴且侵入性檢查，針對PGS與IVF進行「不劣性試驗」(non-inferiority trial)並不恰當。
●未曾揭露其後胚胎解凍週期的結果，可能影響累計懷孕率的計算。
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Scott RT Jr, et al. [Fertil Steril 2013a;100:697-703]
●本實驗僅納入32歲以下預後良好且具有兩個以上良好囊胚的個案，因此限制了其他個案的普遍應用性。
●各組植入天數略有不同。
●未曾揭露其後胚胎解凍週期的結果，可能影響累計懷孕率的計算。
●以著床率當成PGS效能的評估指標並不適當。
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●根據以上三篇文獻的顯著限制，目前仍然不能輕易宣稱握有足夠證據支持將PGS用於所有個案群組。
●身為醫療專業人員，在臨床使用PGS前，必須從先前的經驗中學習，並尋求更高品質的證據。
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道德責任
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●大量再度採用PGS，顯示醫療專業人員未必了解現有數據的真正價值或是被其他動機所驅動。
●伴隨PGS之來的財務誘因是非常重要的考量。
●在全球許多生殖中心，試管嬰兒是一個商業行為，而PGS更具商業吸引力，能夠顯著增加院所的營業額。
●醫療院所會自然而然地去複製所謂成功的創新，而客戶也渴望尋求能夠增加產下健康胎兒的機率。
●面臨激烈競爭，經常在臨床導入前，沒有時間或金錢進行廣泛的研究，而僅依照客戶的要求提供服務，以免業績受損。
●若院所想要適當評估，通常面臨經費困難的問題，臨床試驗的嚴格法規也會讓資金更為窘困。
●解決此種窘況，通常只能以「知情同意」來滿足客戶的需求，但是可能讓客戶因此接受了一個未知效能的治療。
●另外一個問題就是，是否所有的個案都能了解PGS的複雜性？是否能夠符合赫爾辛基宣言(Declaration of Helsinki)與美國貝爾蒙特報告(The Belmont report)?
●除了能夠讓客戶知情同意之外，生殖醫學提供的服務還要延伸至接受這種治療而產下的胎兒。(Pennings et al., 2007)
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PGS的未來性
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●除了目前尚無足夠證據能夠證實PGS具有益處之外，由於胚胎冷凍的進展與其累計懷孕率，也嚴重挑戰PGS的概念。
●目前證據顯示，胚胎全數冷凍，再於其後週期植入，非但不會降低，甚至還能提高試管嬰兒的累計懷孕率。(Wong et al., 2014)
●採用並非100%準確的胚胎選擇方法，只會降低試管嬰兒的活產率。(Mastenbroek et al., 2011b)
●胚胎的選擇不應是排除或拋棄，而僅是決定植入的先後順序。
●若優先植入具有高著床潛力的胚胎，可以改善time to pregnancy的時間。
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●另外的考量是，目前並無法完全排除胚胎切片的傷害問題。(De Vos and Steirteghem, 2001; Scott et al., 2013b)
●目前新的PGS方法是否能夠完全排除鑲嵌染色體也尚無確定。(van Echten-Arends et al., 2011)
●PGS是一個非黑即白的測試，將會決定胚胎是要植入或拋棄，若因為技術失敗或鑲嵌染色體問題，而未能達到全然準確時，可能導致胚胎誤棄，而影響試管嬰兒的懷孕率。
●以上這些質疑，讓我們認知，在臨床常規使用PGS前還需要更多高品質的證據。
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●目前有大規模的高品質研究嗎？
●根據The trial registers史上共有十篇登錄的PGS隨機臨床試驗。
●其中六篇是採用D3胚胎切片與FISH分析，另有四篇是採用新的PGS方法。
●採用新式PGS方法的四篇中，其中兩篇(Forman et al., 2013; Scott et al., 2013a)已於前段討論；另外一篇由於個案募集困難而中止研究；最後一篇是由ESHRE主導研究PGS於極體的應用，與現行PGS在基本上是不同的兩種方法。
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醫療照護的宏觀評估
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●生殖醫學治療並不是現今唯一缺少有效證據的醫學服務。
●根據英國醫學會雜誌臨床證據中心於2014年分析3000種醫療項目，發現約有一半是屬於療效不明(unknown effectiveness)。
●醫療專業人員應該亟於進行適當研究，以評定這些治療是否具有價值，可以繼續提供服務？
●一個設計、執行、分析與報告不良的研究，可能導致不正確的結論並且虛擲研究初衷與金錢。(Ioannidis et al., 2014)
●另外要留意的是，具有潛在商業利益或對研究設計有影響力並利用科學研究達到行銷目的之利害關係人。(Macleod et al., 2014)
●在全球醫療費用不斷攀升的時代，評估醫療服務的成本效益是目前的一大挑戰。
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結論：
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●讓我們不要誤導！
●約有五百萬人是因為人工生殖科技而來到地球。
●從首例試管嬰兒寶寶誕生迄今的35年，生殖醫學有著卓越的進展，這些都是許多醫療專業人員的辛勤努力與願景展現。
●但是我們的工作也伴隨著巨大的責任，需要肩負日復一日的工作成果與適當引介新的治療。
●在沒有適當評估成本效益前，常規使用D3胚胎切片與FISH進行胚胎植入前遺傳篩檢(PGS)，反而讓客戶付出更多的費用於較少成效的治療。
●目前雖然仍然缺乏對於新PGS方法有效性評估的適當研究，但是新的PGS方法已經常規用於臨床服務。
●有效性評估與成本效益分析，似乎再度遭到遺忘與忽略！
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期刊：Human Reproduction, Volume 29, Issue 9, P.1846-1850.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25006207
作者：Sebastiaan Mastenbroek and Sjoerd Repping
機構：Center for Reproductive Medicine, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2014/08/pgs.html
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口服抗過敏藥物Tranilast，可以治療子宮肌瘤嗎？

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口服抗過敏藥物Tranilast，可以治療子宮肌瘤嗎？
Tranilast, an orally active antiallergic compound, inhibits extracellular matrix production in human uterine leiomyoma and myometrial cells
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緒論：
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●子宮肌瘤是最常見的女性生殖系統腫瘤。
●盛行率很高，終其一身約有70-80%的婦女曾經發現子宮肌瘤。
●子宮肌瘤可能造成月經量多，下腹疼痛，骨盆壓迫，也可能導致不孕與懷孕的併發症。
●子宮切除是確定的治療方法，但是也伴隨喪失生育能力與手術併發症與後遺症之風險。
●子宮切除也會增加健康照顧系統的經濟負擔，美國每年就約花費22億美元於此項支出。
●美國食品藥物管理局唯一核准治療子宮肌瘤的藥物是Leuprolide acetate，但是由於伴隨低雌性素的副作用，所以不能長期使用。
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●子宮肌瘤來自於子宮平滑肌層的細胞變性，由於纖維化而逐漸長大。
●子宮肌瘤會產生大量的細胞外基質(ECM)蛋白，包括collagens、fibronectin與proteoglycans等等。
●這些細胞外基質蛋白的紊亂變化，會導致肌瘤長大。
●若能調節肌瘤細胞的增生與抑制細胞外基質的製造，將能提供有效的治療方式。
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Tranilast的藥理作用：
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●Tranilast (N-3, 4-dimethoxycinnamoyl anthranilic acid)是口服抗過敏藥物，可用於治療氣喘、過敏性鼻炎、異位性皮膚炎與過敏性結膜炎。
●可以抑制mast cells與basophils釋放的化學媒介物，而達到治療成效。
●干擾transforming growth factor (TGF)-β，減少蟹足腫纖維母細胞合成膠原蛋白，達到預防蟹足腫的目的。
●抑制TGF-β引發的纖維母細胞與肌肉母細胞的轉變。
●抑制vascular endothelial growh factor引發的血管增生。
●抑制TGF-β1、IL-1β、PGE2、IL-2, IL-8與leukotriene C4釋放的發炎及纖維化介質。
●可以拮抗antagonizes angiotensin II。
●抑制鈣離子進入平滑肌細胞。
●Tranilast可經由p21與p53讓子宮肌瘤細胞停止增生，停留在G0/G1階段。
●本篇研究意圖證實Tranilast可以調節子宮肌瘤細胞的細胞外基質的製造。
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目的：評估抗過敏藥Tranilast對於人類子宮肌瘤與子宮肌層細胞之細胞外基質製造的影響。
設計：實驗性研究
設置：大學實驗室
來源：7例住院接受子宮肌瘤摘除或子宮切除手術案例
處置：細胞tranilast (300 μM)治療48小時，利用即時逆轉錄聚合鏈反應+/-細胞免疫染色測量細胞外基質與activin-A表現。
評估：子宮肌瘤與子宮肌層細胞之fibronectin、collagen1A1、versican與activin-A表現
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結果：
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●Tranilast會降低人類子宮肌層細胞培養中fibronectin、collagen 1A1與 versican messenger RNA的表現。
●類似結果也同樣發生於人類子宮肌瘤的細胞株中。
●Tranilast也會降低子宮肌層細胞與子宮肌瘤細胞中profibrotic growth factor與activin-A mRNA的表現。
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結論：
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●本實驗證實Tranilast會降低子宮肌層細胞與子宮肌瘤細胞中fibronectin、collagen 1A1、versican與activin-A的表現。
●Tranilast可以調節子宮肌瘤細胞的細胞外基質的製造。
●Tranilast這種抗纖維化的作用，也許可以用來治療子宮肌瘤。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 2, August 2014, Pages 597-606.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24934492
作者：Md Soriful Islam, et al.
機構：Department of Experimental and Clinical Medicine, Faculty of Medicine, Polytechnic University of Marche, Ancona, Italy
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千金難買早知道，D2黃體素上升會不會影響試管嬰兒的成果？

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千金難買早知道，D2黃體素上升會不會影響試管嬰兒的成果？
Elevated early follicular progesterone levels and in vitro fertilization outcomes: a prospective intervention study and meta-analysis
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此篇研究是由荷蘭烏特列支大學Ouijdane Hamdine醫師撰寫，屬於[CETRO trial study group]的一部分，利用前瞻性研究與系統文獻回顧之統合分析，探討於腦下垂體阻斷素的試管嬰兒週期，若黃體素在濾泡早期D2上升，對於臨床懷孕結果的影響？全文刊載於2014年8月的Fertility and Sterility期刊。
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緒論：
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●月經週期的完結在於黃體囊腫的消褪與黃體素濃度下降。
●黃體素濃度下降與StAR基因(steroidogenic acute regulatory gene)與蛋白質的表現有關。
●tumor necrosis factor-α與interleukin-1β會減少黃體血流灌注。
●月經週期第二天的黃體素濃度上升，可能導致內膜接受度改變，而降低懷孕率。
●殘留的黃體囊腫也可能影響新的濾泡生成。
●延後使用排卵針或先使用腦下垂體阻斷素注射三天，可能可以將黃體素濃度予以正常化。(Blockeel C, 2011)
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目的：利用前瞻性研究與系統文獻回顧之統合分析，探討於腦下垂體阻斷素的試管嬰兒週期，若黃體素在濾泡早期D2上升，對於臨床懷孕結果的影響。
設計：多中心隨機對照研究與文獻回顧之統合分析
設置：大學生殖醫學中心
來源：158例接受試管嬰兒個案
方法：D2黃體素上升的定義是指濃度>1.5 ng/mL。繼續妊娠率是指妊娠10週後至少可偵測到一個胎兒心跳。
處置：週期第二天起使用FSH 150-225 IU；於週期第二天或第六天使用腦下垂體阻斷素；根據週期第二天的黃體素濃度是否大於1.5 ng/mL分成兩組。
評估：每個治療週期的繼續妊娠率 [Ongoing pregnancy rate (OPR) per started cycle]
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結果：
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●濾泡早期發生黃體素上升的發生率為13.3%。
●繼續妊娠率並未達到統計差異。[未上升27.0% vs. 有上升19.0%]
●二組之著床率、臨床懷孕率與累計活產率確有差異，但皆未達統計意義。
●不論D2黃體素有無上升，D2使用或D6使用腦下垂體阻斷素，對於繼續妊娠率並無影響。
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文獻回顧與統合分析：
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●Kolibianakis EM, Hum Reprod 2004;19:1525-9.
●共計410例個案，其中有20例呈現D2黃體素上升。
●若D2黃體素上升者，則排卵針將延後1至2天開始，直至黃體素正常為止。
●繼續妊娠率/治療週期：D2黃體素上升者顯著較低。[未上升31.8% vs. 有上升5.0%]
●繼續妊娠率/胚胎植入：D2黃體素上升者顯著較低。[未上升36.9% vs. 有上升6.3%]
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●Blockeel C, Curr Pharm Biotechnol 2011;12:423-8.
●共計484例個案，其中有30例呈現D2黃體素上升。
●若D2黃體素上升者，則先使用三天的腦下垂體阻斷素，直至黃體素正常為止才開始注射排卵針。
●雖然D2黃體素上升者之繼續妊娠率呈現較低的趨勢，但懷孕率並無顯著差異。
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●綜合以上兩篇文獻回顧，若D2黃體素上升，則繼續懷孕率將會降低15%。[risk difference=-0.15, P=0003, I2=65%]
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討論：
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●本次研究證實D2黃體素上升於腦下垂體阻斷素的短療程，對於繼續妊娠率有所影響。
●然而，由於研究樣本數量不足，此項影響尚未達到統計差異。
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結論：
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●根據文獻回顧之統合分析，濾泡早期的黃體素上升，將顯著降低繼續妊娠率。
●然而濾泡早期黃體素上升的機率相對較低，且無有效治療方案，若基於成本效益考量，則不建議常規檢驗。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 2, August 2014, Pages 448-454.e1
連結：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2814%2900414-2/abstract
作者：Ouijdane Hamdine, et tl. [CETRO trial study group]
機構：Department of Reproductive Medicine and Gynecology, University Medical Centre Utrecht, Utrecht, the Netherlands
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學會放下，試管嬰兒會不會增加自閉症的風險？

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學會放下，試管嬰兒會不會增加自閉症的風險？
No increase in autism-associated genetic events in children conceived by assisted reproduction
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前言：
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●自閉症譜系障礙(autism spectrum disorder, ASD)是一種神經精神狀況，包括：1-社交溝通及社會互動上的缺損；2-限定的興趣及重複的行為。
●根據Blumberg S (National Center for Health Statistics; 2013)統計，自閉症譜系障礙於美國6-17歲孩童的盛行率約為1/50。
●自閉症譜系障礙之病因不明，但是與遺傳有很大的關聯，其中牽涉到數以百計的基因。
●環境因素也可能增加ASD的風險，包括子宮內感染、毒素、生產併發症等等。
●近期表觀遺傳因素(epigenetic factors)對於ASD病因也逐漸扮演重要的角色。
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●眾多研究顯示，接受試管嬰兒產下的孩童，其認知能力、發展情形與心理行為方面，都與自然受孕者相當。
●然而也有研究認為，試管嬰兒的誘導排卵與受精過程，有可能導致遺傳事件的發生，包括遺傳銘印疾病，如Beckwith-Wiedemann syndrome與Silver-Russell syndrome。(Vermeiden JPW, Fertil Steril 2013;99:642-51)
●根據Wen J (Fertil Steril 2012;97:1331–1337.e1-4)的統合分析顯示，試管嬰兒治療會增加先天異常的風險，特別是神經系統缺陷。
●根據Sandin S (JAMA 2013;310:75-84)的研究，接受顯微注射與智能遲緩有關。
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目的：評估自閉症譜系障礙個案，接受人工協助生育技術後的遺傳比率。
設計：病例對照研究
設置：Simons Simplex Collection數據庫中位於北美的12個資料收集機構
來源：2760例自閉症譜系障礙的個案
評估：比較人工協助生育與自然受孕之ASD遺傳事件比率
結果：自閉症譜系障礙個案是否接受人工協助生育技術，對於ASD的遺傳事件比率並無差異。
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結論：
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●人工協助生育技術並不會增加自閉症譜系障礙的遺傳風險。
●ASD個案經由試管嬰兒懷孕後，並不會增加ASD相關的遺傳事件。
●接受試管嬰兒時的母親年齡，可能是增加ASD相關遺傳事件的因素。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 2, August 2014, Pages 388-393.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24842673
作者：Sean Ackerman, et al.
機構：Department of Psychiatry, School of Medicine, University of Vermont, Burlington, Vermont, USA.
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輔助孵化於試管嬰兒治療中的角色：美國生育醫學會指引(2014)

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輔助孵化於試管嬰兒治療中的角色：美國生育醫學會指引(2014)
Role of assisted hatching in in vitro fertilization: a guideline
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前言：
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●有良好證據顯示，輔助孵化(assisted hatching, AH)可以略為提高臨床懷孕率，特別是預後不佳，包括先前試管嬰兒失敗的個案。
●但是目前尚無充分證據顯示，輔助孵化能夠提昇活產率。
●本文件是根據1966年至2014年10月於MEDLINE之相關文獻所做出的建議。
●本文件取代2008年ASRM公佈之委員會意見。(Fertil Steril 2008;90[Suppl 5]:S196-8)
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緒論：
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●囊胚孵化是著床的重要關鍵。
●不論是囊胚或透明帶因素導致孵化失敗，都會限制生育的能力。
●於1990年起有人嘗試採用機械性打開透明帶以增加懷孕率。(Cohen J, Hum Reprod 1990;5:7-13)
●Cohen J (1992)於取卵後72小時使用acidified Tyrode's solution進行透明帶鑽孔以提高懷孕率。(Hum Reprod 1992;7:685-91)
●目前輔助孵化通常於受精後D3、D5或D6執行，方法包括酵素溶解、透明帶部份切開、雷射消融、壓電脈衝顯微操作儀等。
●輔助孵化的併發症包括胚胎的傷害導致胚胎存活率下降。
●對於透明帶的人工操作可能導致同卵雙胞胎的機率上升。
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輔助孵化與臨床懷孕率
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●科考藍實證資料庫納入31篇隨機對照研究，包括5728例試管嬰兒案例，其中2933例接受輔助孵化，2795例為對照組，經統合分析顯示，接受輔助孵化組之臨床懷孕率些微但有意義地增加。(Cochrane Database Syst Rev 2012:CD001894)
●然而，其中規模最大的一篇隨機研究顯示，輔助孵化組的臨床懷孕率為39% (189/487)，而對照組為37% (173/473)，並無顯著差異。(Reprod Biomed Online 2008;16:589-96)
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輔助孵化與活產率
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●基於目前有限資料，並無證據顯示接受輔助孵化可以提昇活產率。
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輔助孵化的方法
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●化學輔助孵化的臨床懷孕率較未接受輔助孵化者為高[OR=1.33]，但對於活產率並無差異。
●使用物理方式或雷射輔助孵化較未接受輔助孵化者之懷孕率與活產率並無差異。
●基於目前有限證據，並無法評估各種輔助孵化的方式對於活產率的影響。
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輔助孵化與特定群組
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●先前試管嬰兒失敗個案，使用輔助孵化可以提高懷孕率[OR=1.42]，但對於活產率並無差異。
●對於預後不良個案，使用輔助孵化可以提臨床懷孕率[OR=1.49]，但對於預後良好者無差異。
●對於預後不良個案，使用輔助孵化並不會提高活產率[OR=0.94]。
●於新鮮週期胚胎植入，使用輔助孵化可以提高懷孕率。
●於解凍週期胚胎植入，使用輔助孵化不會提高懷孕率。
●多數研究支持輔助孵化可以提高先前試管嬰兒失敗者或預後不良者之懷孕率，但是否也能提高活產率，仍須更多的證據。
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輔助孵化與雙胞胎
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●採用輔助孵化會增加多胞胎的機率[OR=1.39]。
●根據SART登錄資料，統計35505植入週期發現，使用輔助孵化後發生同卵雙胞胎的機率會高3倍[OR=3.2]。
●然而，Valojerdi MR (Fertil Steril 2008;90:84-91)研究卻顯示使用輔助孵化，不論在新鮮週期或解凍週期，都不會增加同卵雙胞胎的機率。
●另外，Knopman J (Fertil Steril 2010;94:502-10)研究發現，卵子年齡在35歲以下者接受輔助孵化，同卵雙胞胎的機率最高。
●使用輔助孵化發生同卵雙胞胎的機率<1.0%。
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建議：
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●即使已經長期使用，但是關於輔助孵化對於活產率的研究數量有限，導致尚無充分證據能夠評估輔助孵化是否可以提高活產率。(Level C)
●使用輔助孵化可以略為提高先前試管嬰兒失敗與預後不良個案的懷孕率。(Level A)
●採用輔助孵化會增加多胞胎的機率。(Level A)
●採用輔助孵化是否會增加同卵雙胞胎的機率，目前證據不足。(Level C)
●除非有足夠證據，目前並不建議針對所有預後不良個案使用輔助孵化。
●不建議所有試管嬰兒均常規採用輔助孵化。(Level C)
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 2, August 2014, Pages 348-351
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24951365
作者：Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine
機構：American Society for Reproductive Medicine; and Society for Assisted Reproductive Technology, Birmingham, Alabama.
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證據等級：
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I：證據來自於至少一個以上適當的隨機對照臨床試驗。
II-1：證據來自設計良好對照但非隨機臨床試驗。
II-2：證據來自設計良好的世代研究或個案研究。
II-3：證據來自不同時間或地區的比較結果。
III：意見來自臨床經驗、敘述性研究或專家委員會建議。
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建議等級：
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A：基於優良證據(good evidence)所做出的臨床建議。
B：基於良好證據(fair evidence)所做出的臨床建議。
C：現存證據不足以致無法做出贊成或反對建議。
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面若桃花，子宮內膜異位症的惡性轉變機率？

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面若桃花，子宮內膜異位症的惡性轉變機率？
Malignant transformation of endometriosis and its clinical significance
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此篇文章是由美國紐約聖路加-羅斯福醫院中心的Farr Nezhat撰寫，經由近期文獻資料，提出子宮內膜異位症的惡性轉變之各項觀點與臨床意義，包括發生率、基因研究、診斷與治療等，全文刊登於2014年8月Fertility and Sterility期刊。
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●子宮內膜異位症是指內膜腺體與基質出現在子宮內膜以外的地方。
●育齡婦女子宮內膜異位症的盛行率約為2%-10%，不孕婦女的發生率則高達30%。
●約有2-5%的子宮內膜異位症是發生在更年期婦女。(Nezhat F, Fertil Steril 2008;90:1559-70)
●子宮內膜異位症的病因尚不明確，某些理論認為與經血逆流、體腔上皮的演變、胚胎細胞的淋巴或血液散布有關。
●一般認為是多發病因，包括遺傳、賀爾蒙與免疫因素。
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●雖然子宮內膜異位症被認為是良性疾病，但最早曾於1925年被John Sampson首報惡性轉變。
●子宮內膜異位症具有局部侵犯、遠處轉移、容易復發、不受管制的細胞增生與雌激素依賴生長的特性。
●根據流行並學、組織學與分子生物學的數據顯示，子宮內膜異位症可能是某些卵巢癌症的先驅病灶。
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●子宮內膜異位症之惡性轉變機率不明。
●曾有研究顯示超過10年以上的卵巢子宮內膜異位瘤，其惡性轉性風險較高。[standardized incidence ratio=4.2]
●子宮內膜異位症轉變成卵巢癌之風險OR值為1.46。[95% CI=1.31-1.63; P<.0001]
●卵巢的巧克力囊腫轉變成卵巢癌的機率最高。[Nezhat FR, Int J Gynecol Cancer 2014;24:623-8]
●若有惡性轉變，其細胞形態為：clear cell(39.2%)、endometrioid(21.2%)、serous(3.3%)、mucinous(3%)。
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●即使有惡性轉變的風險，但並不建議因此而卵巢切除。
●根據分子基因研究，卵巢上皮癌可以分成第一型(Type I)與第二型(Type II)兩種。
●第一型：生長緩慢，經常由低度惡性的邊緣型腫瘤逐漸生成，包括endometrioid、clear cell、mucinous、micropapillary serous carcinomas與low-grade serous carcinomas。診斷時病灶長侷限於卵巢，遺傳性穩定，為K-RAS、BRAF、PTEN、BCL-2與ARID1A等基因突變。
●第二型：生長快速，侵犯性強，無先驅病灶，高度惡性，包括high-grade serous carcinomas、carcinosarcoma與undifferentiated carcinomas。遺傳性不穩定，為p53與HER2基因突變。
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●迄今仍無篩檢卵巢癌的方法。
●惡性轉變風險較高的因子包括：
╴長期子宮內膜異位症病史
╴年輕時期就已診斷的子宮內膜異位症
╴子宮內膜異位症合併不孕症
╴卵巢巧克力囊腫
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●治療選項包括觀察、賀爾蒙治療、手術。
●應依照個案症狀、年齡、生育意願與家族史來制定個人化的治療計畫。
●若有生育意願，應鼓勵儘速嘗試懷孕；若無生育意願，則應給予賀爾蒙抑制療法。
●手術後的賀爾蒙抑制療法可以降低巧克力囊腫的嚴重度與復發率。
●手術後若無追加賀爾蒙治療者，復發率約為11-50%。
●根據Nezhat FR (Int J Gynecol Cancer 2014;24:623-8)研究顯示，術後使用避孕藥的復發率為6%，未使用者為49%。
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●若影像檢查發現無症狀的巧克力囊腫，建議觀察追蹤，若症狀改變，則應建議尋求可能的手術治療。
●巧克力囊腫應接受定期骨盆超音波檢查，若超音波發現原本均質高反射特性轉變成為壁室結構，需要特別注意。
●使用磁振造影(MRI)可以提供更多診斷資訊。
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●手術切除仍為治療子宮內膜異位症的最有效方式。
●引流手術對於巧克力囊腫並無療效，除了無法得到病理診斷之外，也具高度復發率。
●根據Nezhat FR (2014)研究顯示，單側卵巢切除可以降低巧克力囊腫的惡性轉變。[OR=0.19]
●使用手術徹底摘除可見之子宮內膜異位症病灶，可以降低卵巢癌的發生率。[OR=0.30]
●對於更年期附近的個案出現巧克力囊腫，建議接受卵巢輸卵管切除手術。
●若已經完成生育，在手術切除子宮內膜異位症也應同時接受兩側輸卵管切除手術。
●輸卵管切除可以阻斷下生殖道至腹腔的通路，避免內膜逆流或局部發炎。
●美國婦癌醫學會建議，完成生育的婦女，若接受骨盆手術時，同時切除輸卵管，是一個降低卵巢癌發生率的合適策略。
●卵巢癌個案接受生育保存時，應同時接受子宮內膜採樣，因為endometrioid carcinoma與clear cell carcinoma常伴隨子宮內膜病變。
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結論：
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●我們有機會去鑑別子宮內膜異位症的潛在惡性轉變。
●未來應著重發展非侵入性的有效篩檢方法，並提供非手術的治療選項，例如長期可忍受的藥物抑制療法。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 2, August 2014, Pages 342-344.
連結：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2814%2900410-5/abstract
作者：Farr Nezhat, et al.
機構：St. Luke's–Roosevelt Hospital, Member of Mount Sinai, Icahn School of Medicine, New York, USA.
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2014/08/blog-post_3.html
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合抱之木，生於毫末，單一胚胎植入的累計懷孕率？

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合抱之木，生於毫末，單一胚胎植入的累計懷孕率？
Number of embryos for transfer following in vitro fertilisation or intra-cytoplasmic sperm injection: summary of a Cochrane review
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此篇文章是由英國阿伯丁產科醫院的Zabeena Pandiana撰寫，利用文獻回顧與系統分析，探討於「試管嬰兒療程中，胚胎植入數目之效能與安全性」，全文刊登於2013年7月考科藍實證醫學資料庫，並於2014年8月轉載於Fertility and Sterility期刊。
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背景：單一胚胎植入是一個可以降低多胞胎發生率的方法，但須於活產率與多胞胎發生率之間取得平衡。
目的：探討於試管嬰兒療程中，胚胎植入數目之效能與安全性。
方法：搜尋2013年7月前於Cochrane databases、MEDLINE、EMBASE與trial registries等資料庫之相關隨機對照研究，納入14篇文獻，共計2165例個案。
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結果：
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●SET=single embryo transfer 單一胚胎植入
●DET=double embryo transfer 植入兩個胚胎
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Repeated SET vs. one cycle of DET
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●累計活產率：多次SET與單次DET無明顯差異。[OR=0.82, I2=00%, 低等品質證據]
●多胞胎機率：多次SET比單次DET明顯來得低。[OR=0.03, I2=23%, 低等品質證據]
●多次單一胚胎植入的活產機率為31-44%。
●單次植入兩個胚胎的活產機率為42%。
●多次單一胚胎植入的多胞胎率為0-2%。
●單次植入兩個胚胎的多胞胎率為13%。
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Single-cycle SET versus single-cycle DET
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●活產率：單次SET比單次DET明顯較低。[OR=0.48, I2=00%, 高等品質證據]
●多胞胎：多次SET比單次DET明顯較低。[OR=0.12, I2=45%, 高等品質證據]
●單次單一胚胎植入的活產機率為24-33%。
●單次植入兩個胚胎的活產機率為45%。
●單次單一胚胎植入的多胞胎率為1-3%。
●單次植入兩個胚胎的多胞胎率為14%。
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結論：
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●單次單一胚胎植入的活產率，比單次植入兩個胚胎為低。
●多次單一胚胎植入的累計活產率，則單次植入兩個胚胎無明顯差異。
●單一胚胎植入的多胞胎機率明顯降低。
●多次單一胚胎植入，可以維持穩定的累計活產率，並降低多胞胎的發生率。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 2, August 2014, Pages 345-347
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24882559
期刊：Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD003416.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23897513
作者：Zabeena Pandiana, et al.
機構：Aberdeen Maternity Hospital, Obstetrics and Gynaecology, Aberdeen, UK.
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2014/08/blog-post_2.html
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毋論斷人

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Matthew 7:1-3
Judge not, that ye be not judged.
For with what judgment ye judge, ye shall be judged:
and with what measure ye mete, it shall be measured to you again.
And why beholdest thou the mote that is in thy brother's eye, but considerest not the beam that is in thine own eye?
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馬太福音7:1-3
你們不要論斷人，免得你們被論斷。
 因為你們怎樣論斷人，也必怎樣被論斷；
你們用什麼量器量給人，也必用什麼量器量給你們。
 為什麼看見你弟兄眼中有刺，卻不想自己眼中有梁木呢？
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勝者為王，hCG與GnRH-a用於觸發排卵何者為佳？

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勝者為王，hCG與GnRH-a用於觸發排卵何者為佳？
Human chorionic gonadotropin vs. gonadotropin-releasing hormone agonist trigger in assisted reproductive technology --“The king is dead, long live the king!”
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此篇文章是由丹麥奧胡斯大學的Peter Humaidan撰寫，探討使用GnRH-a或hCG進行觸發排卵的優劣態勢分析，全文刊登於2014年8月Fertility and Sterility期刊。
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●先王己逝，新王萬歲！
●"The king is dead, long live the king!" (法語："Le roi est mort, vive le roi!")
●來自於西元1422年查理六世駕崩由查理七世登基時的群呼！
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●human chorionic gonadotropin (hCG)由於具有類似LH突發的作用，長久以來都用來觸發排卵，且有良好的效果。
●但是付出的代價是過度刺激症候群，在正常排卵族群的發生率是3%，在高反應群組甚至高達30%。
●hCG由於具有較長的半衰期，會產生延長性的黃體促進效應，形成多發性的黃體囊腫且產生大量的血管內皮生長因子(VEGF)。
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●在1990年代，使用腦下垂體協同劑(GnRH-a)觸發排卵可以得到很好的效果，且能明顯降低過度刺激症候群的機率。
●但於引進腦下垂體協同劑的長療程方案後，GnRH-a用於觸發排卵的概念就逐漸遭到遺忘。
●然而使用腦下垂體阻斷素進行短療程試管嬰兒後，GnRH-a用於觸發排卵的做法又再度流行。
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●史上首次使用GnRH-a進行觸發排卵的隨機對照試驗，因為早期流產率過高而提前中止。
●使用GnRH-a導致的黃體期不足，可以採用改良式的黃體期支持(modified LPS)加以改善。
●改良式黃體之期的方法包括：於排卵當日給予hCG 1500IU注射(Humaidan P, 2010)或增強黃體期支持(Engmann L, 2008)。
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●根據本文作者Humaidan (Fertil Steril 2010;93:847-854)的隨機對照研究，共有302例個案隨機分為hCG組與GnRH-a組。
●其中GnRH-a組於取卵當日注射hCG 1500IU，黃體期支持都使用陰道黃體素與口服雌激素。
●正常反應定義為觸發排卵當日>11mm濾泡數目<13顆。
●高度反應定義為觸發排卵當日>11mm濾泡數目>13顆。
●本篇研究約有2/3為高度反應個案，1/3屬於正常反應群組。
●過度刺激症候群發生率：hCG組為2%，而GnRH-a組為0%。
●活產率：hCG組為31%，而GnRH-a組為24%，雖並無統計差異，然而hCG組似乎結果較優。
●進一步分析發現，使用GnRH-a者，於正常排卵反應群組之早期流產率較高度反應群組為高。
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●作者續於2013年Humaidan (Hum Reprod 2013;28:2511-21)進行新的隨機對照研究。
●此次的GnRH-a組於取卵當日與取卵後五天分別注射hCG 1500IU。
●hCG組共有141個案，GnRH-a組有125例個案。
●二組之繼續妊娠率已無顯著差異，顯示於著床時期增予hCG，可以降低GnRH-a組的流產率。
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●根據以上兩篇大規模的隨機對照研究，已經證實GnRH-a觸發排卵適用於正常反應的新鮮週期植入。
●潛在的好處還包括較低的過度刺激症候群之發生率。
●為能完全免除過度刺激症候群的風險，可以採用分時試管嬰兒療程(segmentation of IVF)，也就是取卵凍胚，然後擇期植入。
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●然而，針對過度刺激症候群風險不高的個案，是否仍要採取分時療程？
●急於受孕的夫妻，若延後植入，可能導致心理負擔增加。
●這種分時療程，增加了冷凍與解凍的過程，也增加了客戶的花費與治療中心的工作負擔。
●並非所有治療中心都能具備優良的胚胎冷凍與解凍技術，有時可能導致累計懷孕率下降。
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●玻璃化快速冷凍技術(vitrification technique)顯著改善冷凍與解凍的成功率。
●根據Shapiro BS (Fertil Steril 2011;96:344-8)的隨機對照研究顯示，針對正常反應群組，解凍植入的懷孕率高於新鮮植入。
●近期登錄資料顯示，使用解凍胚胎後之早產機率比新鮮植入為低。
●若考量整體醫療花費與健康照護支出，使用GnRH-a進行觸發排卵與全數冷凍策略，足以成為所有試管嬰兒治療的選項。
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結論：
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●根據目前科學證據，足以支持對於所有試管嬰兒療程，皆可採用GnRH-a進行觸發排卵策略。
●由於GnRH-a的日趨普及，原本標準化黃體期支持(standard LPS)，也將被訂製化黃體期支持(tailored LPS)取代。
●對於高度反應群組，使用GnRH-a進行觸發排卵與全數胚胎冷凍，是一種可以避免過度刺激症候群的適當工具。
●具備良好冷凍技術的治療中心，採用這種策略，可以確保其後胚胎解凍植入的高活產率。
●即使冷凍技術不如預期的中心，仍可採用GnRH-a配合改良式的黃體期支持，在新鮮週期植入得到良好的結果，並降低OHSS機率。
●對於正常反應群組，使用GnRH-a取代hCG，配合改良式的黃體期支持，也能得到優異的懷孕結果。
●採用分時試管嬰兒取代傳統試管嬰兒，似乎是一個非常具有吸引力的選項。
●GnRH-a即將取代hCG，成為觸發排卵的黃金標準。
●先王己逝，新王萬歲！ "The king is dead, long live the king!"
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 2, August 2014, Pages 339-341
連結：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2814%2900407-5/abstract
作者：Peter Humaidan, et al.
機構：Faculty of Health, Aarhus University, and The Fertility Clinic, Skive Regional Hospital, Skive, Denmark.
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2014/08/hcggnrh-a.html
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難以論斷，自然週期的試管嬰兒與刺激排卵的試管嬰兒，有何差異？

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難以論斷，自然週期的試管嬰兒與刺激排卵的試管嬰兒，有何差異？
Natural cycle in vitro fertilisation (IVF) for subfertile couples
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此篇文獻是由荷蘭University Medical Center Groningen大學醫學中心的Thomas Allersma撰寫，利用文獻回顧與統合分析，評估「自然週期的試管嬰兒與刺激排卵的試管嬰兒之效能與安全性比較」，全文刊登於2013年8月考科藍實證醫學資料庫。
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背景：試管嬰兒療程的刺激排卵費用昂貴，且具有過度刺激症候群等不良事件的風險。自然週期(natural cycle, NC)或改良式自然週期(modified natural cycle, MNC)風險小價格低，可能不失為一個替代方案。
目的：比較自然週期或改良式自然週期與標準流程的試管嬰兒療程之效能與安全性。
方法：搜尋至2013年7月前於MDSG、CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、ClinicalTrials.gov、conference abstracts in the Web of Knowledge、the World Health Organization International Trials Registry Platform search portal、LILACS database、PubMed與OpenSIGLE資料庫等隨機對照研究，納入6篇文獻，共計788例個案。
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結果：
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●妊娠活產率：無顯著差異。[OR=0.68, I2=00% 中等品質證據]
●OHSS發生率：無顯著差異。[OR=0.19, I2=??% 極低品質證據]
●臨床懷孕率：無顯著差異。[OR=0.52, I2=63% 低等品質證據]
●繼續妊娠率：無顯著差異。[OR=0.72, I2=00% 中等品質證據]
●多胞胎比率：無明顯差異。[OR=0.76, I2=00% 極低品質證據]
●妊娠異常率：無明顯差異。[OR=0.44, I2=??% 極低品質證據]
●週期取消率：無明顯差異。[OR=8.98, I2=83% 極低品質證據]
●卵子取得率：自然週期的IVF較低。[MD=-4.40 極低品質證據]
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結論：自然週期試管嬰兒的活產率為34%-53%，而標準流程試管嬰兒的活產率為53%，由於目前證據還不充分，二者之比較尚無定論。
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期刊：Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD010550.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23990351
作者：Thomas Allersma, Cindy Farquhar & Astrid EP Cantineau
機構：University Medical Centre Groningen, Groningen, Netherlands
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2014/07/blog-post_30.html
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隨遇而安，黃體期支持，哪種方法最有效？

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隨遇而安，黃體期支持，哪種方法最有效？
Luteal phase support for assisted reproduction cycles
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此篇文獻是由荷蘭奈梅根大學的van der Linden M撰寫，利用文獻回顧與統合分析，評估「各種不同的黃體期支持方式，對於懷孕結果的影響」，納入69篇隨機對照研究，共計16327例個案，全文刊登於2011年10月考科藍實證醫學資料庫。
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背景：試管嬰兒療程使用黃體素、hCG或腦下垂體協同劑作為黃體期支持，可以提高著床率與懷孕率，但迄今仍無最佳方案。
目的：評估試管嬰兒療程中，各種不同黃體素的相對效力與安全性。
方法：搜尋2011年2月截止，於MDSG、Specialised Register、CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、PsycINFO、CINAHL、DARE、LILACS、ISI與OpenSigle等資料庫的相關文獻。
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結果：
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●有使用黃體素者之懷孕率較高。 [OR=1.83]
●有使用黃體素者之活產率較高。 [OR=2.95]
●有使用hCG者之繼續妊娠率較高。[OR=1.75]
●使用hCG者之OHSS之發生率較高。[OR=3.62]
●合併使用黃體素與hCG者之OHSS發生率較高。
●合併使用黃體素與雌激素之懷孕率較高。
●合併使用黃體素與腦下垂體協同劑比僅使用黃體素，具有較高的懷孕率、繼續妊娠率與活產率。
●使用micronized progesterone比使用synthetic progesterone的懷孕率為低。[OR=0.79]
●使用肌肉注射黃體素會比口服黃體素之多胞胎機率為高。[OR=4.39]
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結論：
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●使用黃體素有助於懷孕。
●使用合成黃體素比天然黃體素的懷孕率高。
●黃體素的使用途徑對於懷孕結果並無差異。
●黃體期添加hCG並不會提昇懷孕結果。
●使用hCG會增加過度刺激症候群的風險，應盡量避免。
●合併使用黃體素與腦下垂體協同劑，可以提昇懷孕率、繼續妊娠率與活產率。
●黃體素是黃體期支持的最佳選項。
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期刊：Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD009154.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21975790
作者：van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, Kremer JAM, Metwally M.
機構：Radboud University Nijmegen, Faculty of Medical School, Nijmegen, Netherlands
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2014/07/blog-post_28.html
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世情冷暖，胚胎培養的氧氣濃度是否影響懷孕結果？

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世情冷暖，胚胎培養的氧氣濃度是否影響懷孕結果？
Low oxygen concentrations for embryo culture in assisted reproductive technologies
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此篇文獻是由荷蘭阿姆斯特丹Academic Medical Center的Stephan Bontekoe所撰寫，利用文獻回顧與統合分析，評估「使用大氣氧濃度(20%)或低氧濃度(2-8%)進行胚胎培養，對於試管嬰兒懷孕成果的影響」，全文刊登於2012年7月考科藍實證醫學資料庫。
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背景：
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●胚胎培養可採用傳統方式的大氣氧濃度(~20%)或採用與輸卵管子宮類似環境的低氧濃度(~5%)。
●動物實驗顯示高濃度的氧氣會經由活性氧化物產生氧化壓力，進而對胚胎有負面影響。
●至於人類胚胎培養究竟應該採用哪種氧氣濃度才能達到最佳活產率，目前仍然不得而知。
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目的：比較使用大氣氧濃度與低氧濃度進行胚胎培養，對於試管嬰兒治療結果(胚胎發展，懷孕率與活產率)之影響。
方法：搜尋2011年11月前於The Menstrual Disorders and Subfertility Group Trials Register、Cochrane Central Register of Controlled Trials、MEDLINE、EMBASE與PsycINFO等資料庫之隨機對照研究，納入7篇文獻，共計2422例個案，其中有4篇1382案例足資進行統合分析。
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結果：
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●低氧培養之活產率較高。[OR=1.39 P=0.005 I2=0%]
●相較於大氣氧濃度胚胎培養，採用低氧培養可以提高30%的活產率。
●低氧培養並不會發生較多的不良事件，包括多胞胎、流產或先天異常等等。
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結論：採用低氧濃度(5%)進行胚胎培養，可以獲致較高的活產率。
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●期刊：Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7. Art. No.: CD008950.
●連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786519
●作者：Stephan Bontekoe, et al.
●機構：Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Centre for Reproductive Medicine, Amsterdam, Netherlands.
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2014/07/blog-post_24.html
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孰優孰劣，長效排卵針或短效排卵針對於懷孕結果有無影響？

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孰優孰劣，長效排卵針或短效排卵針對於懷孕結果有無影響？
Long-acting FSH versus daily FSH for women undergoing assisted reproduction
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此篇文獻是由荷蘭奈梅根大學的Annefloor W Pouwer撰寫，利用文獻回顧分析，評估對於「於試管嬰兒療程中，使用長效排卵針或短效排卵針，對於懷孕結果與安全性的比較」，全文刊登於2012年6月考科藍實證醫學資料庫。
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背景：
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●試管嬰兒治療需要每天注射排卵針FSH來刺激多發性的濾泡生長。
●每日注射的短效排卵針包括尿液提煉與基因重組兩種。
●利用基因重組技術製造的長效排卵針corifollitropin alfa (Elonva or FSH-CTP)，可以維持血清FSH濃度將近一週。
●長效排卵針可以減少誘導排卵前七天的注射之苦，提供較為友善的治療方案。
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目的：針對接受試管嬰兒治療的個案，比較使用長效排卵針與短效排卵針對於懷孕結果與安全事項。
評估：活產率與過度刺激症候群。
方法：搜尋至2011年10月前於CENTRAL、MDSG、MEDLINE、EMBASE、PsycINFO、CINAHL、electronic trial registers for ongoing and registered trials、citation indexes、ISI Web of Knowledge、LILACS、Clinical Study Results、PubMed與OpenSIGLE等資料庫之相關文獻，共計納入4篇隨機對照研究，共計2335例個案。
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結果：
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●使用長效排卵針或短效排卵針，對於活產率並無差異。[OR=0.92]
●長效或短效排卵針之過度刺激症候群發生率並無差異。[OR=1.12]
●使用低劑量的長效排卵針(60ug)發現活產率明顯下降。[OR=0.60]
●使用長效排卵針或短效排卵針，對於臨床懷孕率、繼續妊娠率、多胞胎比率、流產率、子宮外孕機率並無差異。
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結論：長效排卵針是一個與短效排卵針等同安全與有效的治療選項。
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●期刊：Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD009577.
●連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22696386
●作者：Annefloor W Pouwer, Cindy Farquhar & Jan AM Kremer
●機構：Radboud University Nijmegen, Faculty of Medical School, Nijmegen, Netherlands
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2014/07/blog-post_23.html
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