面若桃花，子宮內膜異位症的惡性轉變機率？

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面若桃花，子宮內膜異位症的惡性轉變機率？
Malignant transformation of endometriosis and its clinical significance
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此篇文章是由美國紐約聖路加-羅斯福醫院中心的Farr Nezhat撰寫，經由近期文獻資料，提出子宮內膜異位症的惡性轉變之各項觀點與臨床意義，包括發生率、基因研究、診斷與治療等，全文刊登於2014年8月Fertility and Sterility期刊。
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●子宮內膜異位症是指內膜腺體與基質出現在子宮內膜以外的地方。
●育齡婦女子宮內膜異位症的盛行率約為2%-10%，不孕婦女的發生率則高達30%。
●約有2-5%的子宮內膜異位症是發生在更年期婦女。(Nezhat F, Fertil Steril 2008;90:1559-70)
●子宮內膜異位症的病因尚不明確，某些理論認為與經血逆流、體腔上皮的演變、胚胎細胞的淋巴或血液散布有關。
●一般認為是多發病因，包括遺傳、賀爾蒙與免疫因素。
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●雖然子宮內膜異位症被認為是良性疾病，但最早曾於1925年被John Sampson首報惡性轉變。
●子宮內膜異位症具有局部侵犯、遠處轉移、容易復發、不受管制的細胞增生與雌激素依賴生長的特性。
●根據流行並學、組織學與分子生物學的數據顯示，子宮內膜異位症可能是某些卵巢癌症的先驅病灶。
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●子宮內膜異位症之惡性轉變機率不明。
●曾有研究顯示超過10年以上的卵巢子宮內膜異位瘤，其惡性轉性風險較高。[standardized incidence ratio=4.2]
●子宮內膜異位症轉變成卵巢癌之風險OR值為1.46。[95% CI=1.31-1.63; P<.0001]
●卵巢的巧克力囊腫轉變成卵巢癌的機率最高。[Nezhat FR, Int J Gynecol Cancer 2014;24:623-8]
●若有惡性轉變，其細胞形態為：clear cell(39.2%)、endometrioid(21.2%)、serous(3.3%)、mucinous(3%)。
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●即使有惡性轉變的風險，但並不建議因此而卵巢切除。
●根據分子基因研究，卵巢上皮癌可以分成第一型(Type I)與第二型(Type II)兩種。
●第一型：生長緩慢，經常由低度惡性的邊緣型腫瘤逐漸生成，包括endometrioid、clear cell、mucinous、micropapillary serous carcinomas與low-grade serous carcinomas。診斷時病灶長侷限於卵巢，遺傳性穩定，為K-RAS、BRAF、PTEN、BCL-2與ARID1A等基因突變。
●第二型：生長快速，侵犯性強，無先驅病灶，高度惡性，包括high-grade serous carcinomas、carcinosarcoma與undifferentiated carcinomas。遺傳性不穩定，為p53與HER2基因突變。
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●迄今仍無篩檢卵巢癌的方法。
●惡性轉變風險較高的因子包括：
╴長期子宮內膜異位症病史
╴年輕時期就已診斷的子宮內膜異位症
╴子宮內膜異位症合併不孕症
╴卵巢巧克力囊腫
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●治療選項包括觀察、賀爾蒙治療、手術。
●應依照個案症狀、年齡、生育意願與家族史來制定個人化的治療計畫。
●若有生育意願，應鼓勵儘速嘗試懷孕；若無生育意願，則應給予賀爾蒙抑制療法。
●手術後的賀爾蒙抑制療法可以降低巧克力囊腫的嚴重度與復發率。
●手術後若無追加賀爾蒙治療者，復發率約為11-50%。
●根據Nezhat FR (Int J Gynecol Cancer 2014;24:623-8)研究顯示，術後使用避孕藥的復發率為6%，未使用者為49%。
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●若影像檢查發現無症狀的巧克力囊腫，建議觀察追蹤，若症狀改變，則應建議尋求可能的手術治療。
●巧克力囊腫應接受定期骨盆超音波檢查，若超音波發現原本均質高反射特性轉變成為壁室結構，需要特別注意。
●使用磁振造影(MRI)可以提供更多診斷資訊。
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●手術切除仍為治療子宮內膜異位症的最有效方式。
●引流手術對於巧克力囊腫並無療效，除了無法得到病理診斷之外，也具高度復發率。
●根據Nezhat FR (2014)研究顯示，單側卵巢切除可以降低巧克力囊腫的惡性轉變。[OR=0.19]
●使用手術徹底摘除可見之子宮內膜異位症病灶，可以降低卵巢癌的發生率。[OR=0.30]
●對於更年期附近的個案出現巧克力囊腫，建議接受卵巢輸卵管切除手術。
●若已經完成生育，在手術切除子宮內膜異位症也應同時接受兩側輸卵管切除手術。
●輸卵管切除可以阻斷下生殖道至腹腔的通路，避免內膜逆流或局部發炎。
●美國婦癌醫學會建議，完成生育的婦女，若接受骨盆手術時，同時切除輸卵管，是一個降低卵巢癌發生率的合適策略。
●卵巢癌個案接受生育保存時，應同時接受子宮內膜採樣，因為endometrioid carcinoma與clear cell carcinoma常伴隨子宮內膜病變。
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結論：
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●我們有機會去鑑別子宮內膜異位症的潛在惡性轉變。
●未來應著重發展非侵入性的有效篩檢方法，並提供非手術的治療選項，例如長期可忍受的藥物抑制療法。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 2, August 2014, Pages 342-344.
連結：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2814%2900410-5/abstract
作者：Farr Nezhat, et al.
機構：St. Luke's–Roosevelt Hospital, Member of Mount Sinai, Icahn School of Medicine, New York, USA.
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2014/08/blog-post_3.html
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