有志難伸？精液分析的限制！

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有志難伸？精液分析的限制！
Limitations of semen analysis as a test of male fertility and anticipated needs from newer tests
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本篇文章是由美國加州大學洛杉磯分校UCLA的Christina Wang教授撰寫，利用文獻對照的方式，說明精液分析數據所代表的意義，同時提出未來精蟲功能評估的可能方法，全文刊登於2014年12越Fertility and Sterility期刊。
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緒論：
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●精液分析是男性不孕評估的第一個步驟。
●精蟲的數量及型態與達到自然受孕的時間有關，精蟲活力則較無預測能力。
●目前常規精液分析並未包括受精潛力的測定，也無法得知精蟲在經歷女性生殖道中的複雜變化。
●世界衛生組織(WHO)於1970年代開始提供精液分析手冊，希冀能將精液分析程序完成標準化。
●由於仍有許多因素需要考量，僅憑精液分析數據並無法精確地預測精子的受精能力。
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精液分析的正常參數制定：
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●世界衛生組織起初採用1950年代數據，訂定正常精蟲參數為濃度>20M/mL、活力>50%、型態>50%。(Macleod J. Fertil Steril 1951;2:115-39)
●至2001年修訂精蟲參數為濃度<13.6M/mL、活力<32%、型態<9%代表男性可能不孕。(Guzick DS, N Engl J Med 2001;345:1388-93)
●至2010年世界衛生組織再度修訂正常精蟲分析低標(第5百分位)為體積1.5mL、濃度15M/mL、活力40%、型態4%；並建議配合女性生育能力的進行臨床評估。(Cooper TG, Hum Reprod Update 2010;16:231–45.)
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精液收集與評估
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●精液由睪丸、副睪、前列腺與貯精囊分泌物混合而成。
●通常建議禁慾二至七天後取得檢體。(World Health Organization. 2010)
●也有人建議禁慾一天取得的檢體品質較佳，可以代表每日精蟲產量。(Levitas E, Fertil Steril 2005;83:1680-6)
●居家取精比在院取精的品質為優。(Elzanaty S, Fertil Steril 2008;89:1718-22)
●情趣用品或等張潤滑劑並不影響精液品質。(Agarwal A, Fertil Steril 2013;99:1581-6)
●當精液量明顯降低時，應考慮收集不全、雄性素嚴重缺乏、射精管道阻塞或輸精管缺損。
●射精管道阻塞或輸精管缺損時，精液將會呈現酸性pH值、果糖濃度過低、無精蟲三種現象。
●射精管道阻塞，可利用身體檢查證實缺少輸精管或採用經直腸超音波發現貯精囊擴大。
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精蟲濃度與精蟲總量
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●精蟲濃度可以當成男性不孕的生物指標，但是精蟲總量仍是不孕評估的標準方法。
●根據世界衛生組織的參考值，精蟲濃度的第五百分位數值為15 million/mL而每次射精之精蟲總數為39 million/mL。
●精蟲濃度具有地域性的差異，可能環境毒素有所關聯。(Jorgensen N, Hum Reprod 2002;17:2199-208)
●病態肥胖男性之精蟲濃度與生育能力較低。(Thomsen L, Asian J Androl 2014;16:749-54)
●生活型態的改變與減肥手術，可能有助於精蟲品質與生育能力的提昇。(Reis LO, Reprod Sci 2012;19:778-85)
●若精蟲濃度提昇至55 million/mL將可縮短達到懷孕的時間。(Slama R, Hum Reprod 2002;17:503-15)
●若精蟲濃度與精蟲總量下降，則男性生育能力也隨之降低。
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精蟲活力
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●精蟲活力通常是以目測方式評定整體活力與前向活力比率。
●電腦輔助精液分析儀(CASA, computer-assisted semen analysis)對於學術研究與流行病學的助益較大。
●若實施IVF或ICSI時，精蟲活力的重要性相對較低。(Zinaman MJ, J Androl 2000;21:145-53)
●若嘗試自然受孕，則達到懷孕的時間(TTP)與精蟲活力、直線前進的速度與直線前進的比率有關。(Buck Louis GM, Fertil Steril 2014;101:453-62)
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精蟲形態
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●目前世界衛生組織的精液分析之形態判定是採用嚴格標準，利用組織形態測定精蟲之頭、頸、體與尾部有無缺陷。
●精蟲形態不良與人工受孕及試管嬰兒的失敗有關。(Kruger TF, Arch Androl 1987;18:275-7)
●若正常精蟲形態>4%[第五百分位]可以視如處於「95%具有生育能力」範圍之內。(Cooper TG, Hum Reprod Update 2010;16:231-45)
●正常形態的精蟲總數與比率，是預測懷孕機率之顯著重要因子。（Bonde JP, Lancet 1998;352:1172-7）
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常規精液分析之應用與限制
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●精液分析是不孕評估的首要項目之一。
●雖然精液分析的最低及格標準未必適用於每一個人，但仍是協助診斷與規劃治療的重要指標。
●若能符合第五百分位的最低及格標準，表示男性因素可能不是最主要的不孕問題。
●若出現三重異常包括數量少、活力差與形態不良，則表示應為男性不孕。
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次世代的精蟲功能分析
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●目前精液分析無法檢驗的項目包括：[1] 在女性生殖道中的精子獲能(capacitation)過程；[2] 與卵子透明帶結合的精蟲表面蛋白；[3] 讓卵子受精的能力。
●精液功能檢測包括：精卵穿透試驗(sperm oocyte penetration test)、半透明帶精子結合試驗(hemizona assay, HZA)、頂體刺激反應(stimulation of acrosome reaction, AR)、精蟲過動分析(hyperactivated motility assessment)、體外精蟲獲能測試(in vitro capacitation test)等等。
●但是這些受精過程的功能測試，對於預測「到達懷孕所需時間」，並不會比精蟲濃度與形態更為準確。
●精蟲DNA完整性評估與配偶生育能力並無相關。(Buck Louis GM, Fertil Steril 2014;101:453-62)
●由於不孕是由男性與女性所形成的複雜過程，除非無精症或卵巢早衰，否則無法使用單一參數來預測生育能力。
●對於不明原因的不孕，僅有女性年齡與先前曾否懷孕是影響自然受孕成功的顯著因素。(Van Geloven N, Hum Reprod 2013;28:658-65)
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●男性不孕的臨床考量如下：[1]可能是男性問題嗎？[2]精蟲異常的嚴重性如何？[3]有無原因導致精蟲異常？[4]這種異常能否治療？[5]是否考慮試管嬰兒或顯微注射？[6]有無精蟲生物標記能夠預測是管嬰兒與顯微注射的成功率？[7]此種男性異常是否影響後裔？
●常規精液分析能夠提供男性不孕的線索並評量問題的嚴重程度。
●異常原因的探討包括：男性健康狀況(吸煙、肥胖、性腺功能低下症與慢性疾病)、Y染色體之微小缺失與其他遺傳缺陷、輸精管阻塞等等。
●對於中重度的非阻塞性寡精症，通常建議接受顯微注射，所以精蟲功能檢查已非常規檢驗。
●然而，對於中重度精蟲異常客戶，應提供遺傳諮詢並實施檢驗。
●次世代的精蟲功能分析應利用表徵遺傳學與深度測序，希望能夠準確預測試管嬰兒成功率與後裔健全性。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 6, December 2014, Pages 1502-1507
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25458617
作者：Christina Wang, M.D. & Ronald S. Swerdloff, M.D.
機構：Division of Endocrinology, Department of Medicine, Harbor-UCLA Medical Center and Los Angeles Biomedical Research Institute, Torrance, California, USA.
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2014/12/blog-post.html
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