勝者為王，hCG與GnRH-a用於觸發排卵何者為佳？

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勝者為王，hCG與GnRH-a用於觸發排卵何者為佳？
Human chorionic gonadotropin vs. gonadotropin-releasing hormone agonist trigger in assisted reproductive technology --“The king is dead, long live the king!”
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此篇文章是由丹麥奧胡斯大學的Peter Humaidan撰寫，探討使用GnRH-a或hCG進行觸發排卵的優劣態勢分析，全文刊登於2014年8月Fertility and Sterility期刊。
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●先王己逝，新王萬歲！
●"The king is dead, long live the king!" (法語："Le roi est mort, vive le roi!")
●來自於西元1422年查理六世駕崩由查理七世登基時的群呼！
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●human chorionic gonadotropin (hCG)由於具有類似LH突發的作用，長久以來都用來觸發排卵，且有良好的效果。
●但是付出的代價是過度刺激症候群，在正常排卵族群的發生率是3%，在高反應群組甚至高達30%。
●hCG由於具有較長的半衰期，會產生延長性的黃體促進效應，形成多發性的黃體囊腫且產生大量的血管內皮生長因子(VEGF)。
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●在1990年代，使用腦下垂體協同劑(GnRH-a)觸發排卵可以得到很好的效果，且能明顯降低過度刺激症候群的機率。
●但於引進腦下垂體協同劑的長療程方案後，GnRH-a用於觸發排卵的概念就逐漸遭到遺忘。
●然而使用腦下垂體阻斷素進行短療程試管嬰兒後，GnRH-a用於觸發排卵的做法又再度流行。
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●史上首次使用GnRH-a進行觸發排卵的隨機對照試驗，因為早期流產率過高而提前中止。
●使用GnRH-a導致的黃體期不足，可以採用改良式的黃體期支持(modified LPS)加以改善。
●改良式黃體之期的方法包括：於排卵當日給予hCG 1500IU注射(Humaidan P, 2010)或增強黃體期支持(Engmann L, 2008)。
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●根據本文作者Humaidan (Fertil Steril 2010;93:847-854)的隨機對照研究，共有302例個案隨機分為hCG組與GnRH-a組。
●其中GnRH-a組於取卵當日注射hCG 1500IU，黃體期支持都使用陰道黃體素與口服雌激素。
●正常反應定義為觸發排卵當日>11mm濾泡數目<13顆。
●高度反應定義為觸發排卵當日>11mm濾泡數目>13顆。
●本篇研究約有2/3為高度反應個案，1/3屬於正常反應群組。
●過度刺激症候群發生率：hCG組為2%，而GnRH-a組為0%。
●活產率：hCG組為31%，而GnRH-a組為24%，雖並無統計差異，然而hCG組似乎結果較優。
●進一步分析發現，使用GnRH-a者，於正常排卵反應群組之早期流產率較高度反應群組為高。
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●作者續於2013年Humaidan (Hum Reprod 2013;28:2511-21)進行新的隨機對照研究。
●此次的GnRH-a組於取卵當日與取卵後五天分別注射hCG 1500IU。
●hCG組共有141個案，GnRH-a組有125例個案。
●二組之繼續妊娠率已無顯著差異，顯示於著床時期增予hCG，可以降低GnRH-a組的流產率。
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●根據以上兩篇大規模的隨機對照研究，已經證實GnRH-a觸發排卵適用於正常反應的新鮮週期植入。
●潛在的好處還包括較低的過度刺激症候群之發生率。
●為能完全免除過度刺激症候群的風險，可以採用分時試管嬰兒療程(segmentation of IVF)，也就是取卵凍胚，然後擇期植入。
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●然而，針對過度刺激症候群風險不高的個案，是否仍要採取分時療程？
●急於受孕的夫妻，若延後植入，可能導致心理負擔增加。
●這種分時療程，增加了冷凍與解凍的過程，也增加了客戶的花費與治療中心的工作負擔。
●並非所有治療中心都能具備優良的胚胎冷凍與解凍技術，有時可能導致累計懷孕率下降。
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●玻璃化快速冷凍技術(vitrification technique)顯著改善冷凍與解凍的成功率。
●根據Shapiro BS (Fertil Steril 2011;96:344-8)的隨機對照研究顯示，針對正常反應群組，解凍植入的懷孕率高於新鮮植入。
●近期登錄資料顯示，使用解凍胚胎後之早產機率比新鮮植入為低。
●若考量整體醫療花費與健康照護支出，使用GnRH-a進行觸發排卵與全數冷凍策略，足以成為所有試管嬰兒治療的選項。
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結論：
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●根據目前科學證據，足以支持對於所有試管嬰兒療程，皆可採用GnRH-a進行觸發排卵策略。
●由於GnRH-a的日趨普及，原本標準化黃體期支持(standard LPS)，也將被訂製化黃體期支持(tailored LPS)取代。
●對於高度反應群組，使用GnRH-a進行觸發排卵與全數胚胎冷凍，是一種可以避免過度刺激症候群的適當工具。
●具備良好冷凍技術的治療中心，採用這種策略，可以確保其後胚胎解凍植入的高活產率。
●即使冷凍技術不如預期的中心，仍可採用GnRH-a配合改良式的黃體期支持，在新鮮週期植入得到良好的結果，並降低OHSS機率。
●對於正常反應群組，使用GnRH-a取代hCG，配合改良式的黃體期支持，也能得到優異的懷孕結果。
●採用分時試管嬰兒取代傳統試管嬰兒，似乎是一個非常具有吸引力的選項。
●GnRH-a即將取代hCG，成為觸發排卵的黃金標準。
●先王己逝，新王萬歲！ "The king is dead, long live the king!"
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 2, August 2014, Pages 339-341
連結：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2814%2900407-5/abstract
作者：Peter Humaidan, et al.
機構：Faculty of Health, Aarhus University, and The Fertility Clinic, Skive Regional Hospital, Skive, Denmark.
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2014/08/hcggnrh-a.html
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