剖腹產後咀嚼口香糖，可以提早排氣？

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剖腹產後咀嚼口香糖，可以提早排氣？
Chewing gum in preventing postoperative ileus in women undergoing caesarean section: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials
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此篇文獻是由英國Worthing Hospital的L Craciunas醫師撰寫，利用系統查證與統合分析的方式，評估剖腹生產手術後咀嚼口香糖對於預防術後腸阻塞(Postoperative ileus, POI)的效用，全文刊登於2014年6月BJOG期刊。
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目的：利用系統回顧與統合分析相關隨機對照文獻，評估剖腹產術後使用咀嚼口香糖來預防術後腸阻塞的效用。
方法：全面搜尋2013年3月前的文獻。
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結果：
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●納入七篇文獻，共計1462例個案[咀嚼口香糖組有728例，對照組有734例]。
●文獻間具有顯著之異質性(I2=76%)。
●剖腹生產術後咀嚼口香糖可以有效縮短首次排氣時間、首次腸蠕音時間與首次排便時間。
●剖腹生產術後咀嚼口香糖可以減少灌腸次數與止吐藥物。
●剖腹產後咀嚼口香糖可以降低術後腸阻塞的風險(odds ratio=0.36; P<0.002)。
●剖腹產後咀嚼口香糖對於住院天數並無影響。
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討論：
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●術後腸阻塞是指非機械性的腸胃動力異常，導致嚴重便秘與無法進食。
●婦科手術後發生手術後腸阻塞的機率約為10-15%。
●一般外科手術後嚼口香糖可以改善預後，包括，早期排氣、早期腸蠕音與縮短住院天數。
●在美國，發生術後腸阻塞的醫療花費約為5000至10000美元。
●由於延長住院與增加治療，預估一年總計費用為10億美元。
●造成術後腸阻塞的原因很多，所以改善措施也五花八門。
●改善措施包括：術前優化、溫和腸道處理、早期進食、避免非必要鼻胃管、胸椎硬脊膜外止痛。
●常用藥物包括：水溶性顯影劑、alvimopan、misoprostol、ketorolac與口香糖。
●腹部手術後使用口香糖進行假性進食，可以刺激加速腸胃功能。(Noble EJ, Int J Surg 2009)
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結論：剖腹產後咀嚼口香糖，每日至少三次，每次30-60分鐘，可以有效降低術後腸阻塞的機率。
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資料來源：
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●BJOG, Volume 121, Issue 7, pages 793-800, June 2014.
●L Craciunas, MS Sajid1 and AS Ahmed
●Department of Laparoscopic Colorectal Surgery, Worthing Hospital, Worthing, UK.
●DOI: 10.1111/1471-0528.12696
●http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.12696/abstract
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是因還是果？AMH在多囊性卵巢症候群扮演的角色？

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是因還是果？AMH在多囊性卵巢症候群扮演的角色？
The role of AMH in anovulation associated with PCOS: a hypothesis
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緒論：
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●多囊性卵巢症候群是導致不排卵的最常見原因。
●約有10%的女性受到多囊性卵巢症候群的影響。
●多囊性卵巢症候群個案之pre-antral與antral follicles增加，導致AMH數量上升。
●本篇文獻的假設是：由於AMH濃度增加，會對FSH產生抑制作用，進而造成不排卵。
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引言：
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●多囊性卵巢症候群的基本病灶是在卵巢本身。
●多囊性卵巢症候群的基礎變異是卵巢產生過量的雄性素。
●胰島素抗性，會引起胰島素與LH濃度上升，形成惡性循環'androgen circle'。(Homburg, 2009)
●Barker et al.(1990)假設PCOS的成因是由於子宮內過多的雄性素暴露。
●Abbott et al.(2002)發現若懷孕母猴接受大量雄性素，則其子代母猴會呈現多囊性卵巢的表徵與特性。
●另外也有基礎濾泡過多、高雄性素血症、高胰島素血症與回饋機制異常等理論，但都缺乏令人信服的直接證據。
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多囊性卵巢症候群與小濾泡數目：
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●PCOS患者卵巢中pre-antral與antral follicles的密度是正常人的六倍。(Webber et al., 2003)
●雄性素會加速卵巢之primordial follicles進展成為primary, secondary, pre-antral與antral follicles。(Webber et al., 2003)
●這些加速形成的小濾泡並不會發展成為排卵性濾泡，而且細胞凋亡的速度也會減慢。(Beloosesky et al., 2004)
●由於小濾泡的發展加速與凋亡減緩，造成囤積效應'stockpiling effect'而逐漸形塑出POCOS的典型型態。
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抗穆勒氏管賀爾蒙AMH：
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●胚胎時期的AMH會抑制穆勒氏管的發育，對於男性性別分化具有整合功能。
●女性的AMH由primordial follicles的granulosa cells分泌。
●PCOS患者的AMH通常是正常值的2-3倍。(Pigny et al., 2006)
●AMH與雄性素有正向相關，但並非因果關係。(Carlsen et al., 2009)
●抑制雄性素後但AMH濃度未必隨之改變。(Carlsen et al., 2009)
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AMH在卵巢中的角色：
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●AMH實際功能目前尚不明確。
●AMH會阻礙FSH對芳香酶的活性，影響濾泡生長。(Pellatt et al.,2011)
●動物實驗顯示，使用AMH會顯著抑制顆粒細胞中經FSH與cAMP刺激所產生的芳香酶活性。(Di Clemente et al., 1994)
●使用AMH的抑制因子，則會促進濾泡發展與生長。(Pellatt et al., 2011)
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AMH在多囊性卵巢症候群的角色：
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●血清AMH濃度：不排卵 > 偶而排卵 > 正常排卵。(Pigny et al., 2003)
●PCOS個案對於FSH會有內源性的抑制作用，所以血清FSH濃度通常較低。(Laven et al., 2004)
●這種內源性的抑制作用可以藉由外來的FSH注射或口服排卵藥物clomiphene citrate予以改善。
●AMH會干擾FSH的作用，可能因此導致無法排卵。(Pellatt et al., 2011)
●AMH濃度越高，則排卵異常嚴重度也越為明顯。(Laven et al., 2004)
●AMH與LH濃度有正向相關。 (Piouka et al., 2009)
●LH是卵巢製造雄性素的主要促進劑。
●不排卵的婦女缺乏黃體素，將導致LH分泌增加。
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其他因素:
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●Activin會經由抑制thecal androgen production而降低AMH作用。(Duleba et al., 2001)
●Follistatin是activin的結合球蛋白，會中和activin的作用。(Duleba et al., 2001)
●多囊性卵巢症候群患者可見[activin濃度下降]且[follistatin濃度上升]。(Norman et al., 2001)
●Activin與Follistatin的活性變化，可能也與多囊性卵巢的病理生理學有關。
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結論：
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●多囊性卵巢症候群之小濾泡數目越多，則卵巢功能將更形紊亂。
●血清AMH的濃度可以反應小濾泡的數目。
●根據目前證據，PCOS患者之高濃度的AMH，會抑制FSH，影響濾泡發展而導致不排卵。
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資料來源：
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●Roy Homburg and Giselle Crawford
●Homerton Fertility Centre, Homerton University Hospital, London, UK.
●Hum. Reprod. (2014) 29 (6): 1117-1121.
●doi: 10.1093/humrep/deu076
●http://humrep.oxfordjournals.org/content/29/6/1117.short
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囊胚解凍的黃體素種類是否影響懷孕結果？

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囊胚解凍的黃體素種類是否影響懷孕結果？
Progesterone replacement with vaginal gel versus i.m. injection: cycle and pregnancy outcomes in IVF patients receiving vitrified blastocysts
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此篇文獻是由美國亞特蘭大Reproductive Biology Associates的Daniel B. Shapiro1醫師撰寫，探討採用玻璃化快速冷凍之囊胚，進行胚胎解凍植入週期時，使用黃體素油針肌肉注射或陰道凝膠，對於臨床懷孕率、胚胎著床率與活產率的影響。全文刊載於Human Reproduction期刊，並於2014年5月20日線上公佈。
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目的：囊胚解凍的黃體素種類是否影響懷孕結果？
來源：蒐集2010年1月至2012年9月共計920例胚胎解凍案例進行回溯分析。
評估：血清hCG指數、著床率、臨床懷孕率、流產率與活產率
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方法：
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●黃體油針組別：682例，肌肉注射Progesterone 50mg每日一次。
●陰道凝膠組別：238例，陰道凝膠Crinone 8% (90mg)每日兩次。
●胚胎冷凍方式：玻璃化快速冷凍之囊胚vitrified blastocyst。
●胚胎植入時機：D15開始使用黃體素，於D20胚胎解凍植入。
●懷孕後續處置：若懷孕成功則使用相同劑量至妊娠10週。
●平均內膜厚度：黃體油針=9.5mm vs. 陰道凝膠=10.0mm
●單一胚胎植入：黃體油針=42.2% vs. 陰道凝膠=39.9%
●平均植入數目：黃體油針=1.7±0.7 v 陰道凝膠=1.7±0.7
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結果：
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●著床率：黃體油針=46.4% vs. 陰道凝膠=45.6% (P=0.81)
●懷孕率：黃體油針=61.7% vs. 陰道凝膠=60.5% (P=0.80)
●活產率：黃體油針=49.1% vs. 陰道凝膠=48.9% (P=0.81)
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討論：
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●根據SART於2012年的資料，在美國有將近25%的試管嬰兒採用胚胎解凍療程。
●在新鮮植入的試管嬰兒過程，黃體油針與陰道黃體素均屬標準治療方案。(Practice Committee of ASRM, 2008)
●在胚胎解凍的試管嬰兒過程，黃體油針與陰道黃體素目前仍有不同意見。
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結論：
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●使用黃體素陰道凝膠或肌肉油針，對於囊胚解凍植入之著床率與懷孕率，均無統計差異。
●黃體素類型：Progesterone [50gm 每天肌肉注射一次] vs. Crinone 8% [90mg 每日陰道給藥兩次]。
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資料來源：
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●Daniel B. Shapiro, et al.
●Reproductive Biology Associates, Atlanta, USA.
●Hum. Reprod.(2014) doi: 10.1093/humrep/deu121 First published online: May 20, 2014
●Human Reproduction, Vol.0, No.0 pp.1-6, 2014
●http://humrep.oxfordjournals.org/content/early/2014/05/20/humrep.deu121.full
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胚胎植入當日的黃體素濃度，How Low Is Low？

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胚胎植入當日的黃體素濃度，How Low Is Low？
Serum progesterone concentration on day of embryo transfer in donor oocyte cycles
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此篇文獻由美國哈佛大學Paula C. Brady撰寫，評估新鮮捐贈週期D3植入當日的血清黃體素濃度與活產率的關聯，並提出可能原因與解釋，全文刊登於20145月Journal of Assisted Reproduction and Genetics期刊。
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目的：評估新鮮捐贈週期D3植入當日的血清黃體素濃度與懷孕活產率的關聯
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方法：
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●蒐集美國哈佛大學Brigham and Women's Hospital由2007年1月至2012年8月止，共計229例新鮮捐贈週期D3植入的個案。
●療程大多採用腦下垂體協同劑(GnRH agonist)。
●以口服、陰道或經皮貼片之雌激素進行內膜促發。
●內膜準備之E2目標值為180 pg/mL。
●黃體支持採取每日肌肉注射50-100mg。
●若成功懷孕則雌激素與黃體素補充至妊娠10週。
●受贈者於植入當日接受血清黃體素濃度檢測，若<20 ng/mL則將黃體素注射量增加50-100%。
●主要評估項目為活產率(≧24週)。
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定義：
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●未 懷 孕：血清hCG <3 mIU/mL。
●生化懷孕：血清hCG >3 mIU/mL但超音波未能發現妊娠囊。
●子宮外孕：超音波發現子宮外妊娠囊且經手術證實。
●臨床懷孕：超音波於子宮內至少發現一個妊娠囊。
●自然流產：妊娠24週前的懷孕喪失。
●活    產：產下超過妊娠24週的存活胎兒。
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結果：
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●卵子捐贈者平均年齡：27.1±4.1歲
●卵子受贈者平均年齡：41.5±4.5歲
●卵子受贈者植入前E2：439.5±223.0 pg/mL
●卵子受贈者植入前P4：25.5±10.1 ng/mL
●活產組植入當日之P4：26.7±10.1 ng/mL
●未活產植入當日之P4：23.8±09.8 ng/mL
●植入導管尖端沾血率：18.9%
●卵子受贈平均活產率：60.3% (138/229)
●P4<20ng/mL之懷孕率：56.0% (vs. 73.4%; RR=0.75, P=0.01)
●P4<20ng/mL之活產率：50.7% (vs. 64.9%; RR=0.77, P=0.04)
●生化懷孕率、子宮外孕、自然流產與多胞胎比率與植入當日黃體素濃度並無統計差異。
●受贈者於植入當日血清黃體素<20 ng/mL者，即使追加黃體素劑量，但懷孕率(RR=0.75)與活產率(RR=0.77)仍然不高。
●體重過重與肥胖受贈者經常需要增加黃體素劑量。
●植入當日的E2或E2/P4比值與活產率較無關連。
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討論：
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●在自然週期的黃體每日製造25-52mg的黃體素。(Strauss JF, 2009)
●自然排卵的黃體中期血清黃體素濃度約在10-20 ng/mL之間。(Sallam HN, 1999)
●肌肉注射50mg的黃體素可於四個小時左右達到此一濃度。(Strauss JF, 2009)
●植入當日的高血清黃體素可以減少子宮收縮並增加著床機率。(Fanchin R, 1998)
●排卵前黃體素提前上升會導致早發性黃體素而影響子宮內膜接受度。(Xu B, 2012)
●黃體素補充天數不足將對著床造成負面影響。(Prapas Y, Hum Reprod. 1998)
●黃體素對於子宮有致寧作用，高濃度的黃體素可以減少子宮收縮。(Fanchin R, 1998)
●黃體素對著床窗期(WOI)具有調節的作用。(Halasz M, 2013)
●黃體素經由Hoxa-10基因引發母體免疫抑制作用，增加對於植入胚胎的免疫容忍度。(Yao MW, 2003)
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結論：
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●新鮮捐贈週期之受贈者植入當日血清黃體素濃度與臨床懷孕率及活產率有正向相關。
●受贈者於植入當日血清黃體素<20ng/mL者，該週期的懷孕率與活產率皆會受到影響。
●植入後再行追加黃體素劑量並無法挽救該週期的懷孕率。
●體重過重與肥胖(BMD>25)之受贈者可能需要給予較高的黃體素起始劑量。
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資料來源：
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●Journal of Assisted Reproduction and Genetics, May 2014, Volume 31, Issue 5, pp 569-575.
●Paula C. Brady, et al.
●Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, Division of Reproductive Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA.
●http://link.springer.com/article/10.1007/s10815-014-0199-y?no-access=true
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美人遲暮，取卵數目與流產機率有無關聯？

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美人遲暮，取卵數目與流產機率有無關聯？
Association between response to ovarian stimulation and miscarriage following IVF: an analysis of 124,351 IVF pregnancies
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此篇研究是由英國國王學院的Sesh Kamal Sunkara1醫師，利用英國國家登錄資料，探討卵巢反應不良個案是否與流產率增高有所關聯？全文刊登於2014年6月Human Reproduction期刊。
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目的：探討卵巢庫存指標與試管嬰兒流產率有無關聯？
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方法：
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●蒐集1991年4月至2008年6月，於英國人類生殖與胚胎管理局(Human Fertilization and Embryology Authority, HFEA)的匿名登錄資料。
●共計402,185次新鮮試管嬰兒治療週期與124,351例治療懷孕個案。
●分成18-34, 35-37, 38-39, 40-42, 43-44與>45歲等年齡層進行分析統計。
●總計懷孕是指臨床懷孕+生化懷孕。
●合計流產是指臨床流產+生化流產。
●臨床流產是指超音波發現子宮內妊娠囊後的懷孕流失。
●生化流產是指超音波發現子宮內妊娠囊前的懷孕流失。
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結果：
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●總計懷孕率：30.9%。
●合計流產率：22.3%。
●臨床流產率：14.6%。
●子宮外孕率：1.03%。
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●總計懷孕率：35歲以下=57.2%，35-37歲=24.9%，38-39歲=11.0%，40-42歲=06.1%，43-44歲=00.7%，超過45歲=00.1%。
●合計流產率：35歲以下=18.4%，35-37歲=23.1%，38-39歲=29.6%，40-42歲=40.6%，43-44歲=57.3%，超過45歲=65.6%。
●臨床流產率：35歲以下=11.5%，35-37歲=15.2%，38-39歲=20.1%，40-42歲=29.3%，43-44歲=43.6%，超過45歲=45.7%。
●臨床流產率：1-3#卵子=16.9%，4-9#卵子=14.4%，10-14#卵子=13.7%，>15#卵子=13.5%。
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●流產率最低(9.9%)者為：38歲以下、原發性女性不孕、能夠產生大於3顆卵子。
●女性年齡是最重要的流產因素。
●排卵<3顆者，接受試管嬰兒治療之流產機率較高。
●跨年代的流產率始終保持穩定：14.8% (1991) vs. 15.8% (2008)。
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討論：
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●最常見的流產原因是染色體異常。
●高齡產婦是導致卵子染色體異常的最常見的致病因素。
●最常見的卵子染色體異常是第一次減數分裂之染色體不分離。
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結論：
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●取卵數目與試管嬰兒流產率有強烈相關。
●取卵數目小於3顆，可以當成卵巢反應不良的臨界值。
●卵巢反應不佳者之卵子數量與品質都會下降。
●若取卵數目增加，則流產率下降。
●卵巢反應不佳者之流產比率較高。
●卵巢庫存降低會增加流產機率。
●卵巢反應不良是否也會導致產科預後不佳，是日後研究的重點。
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資料來源：
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●Human Reproduction, Vol.29, No.6 pp.1218-1224, 2014.
●Sesh Kamal Sunkara1, et al.
●King's College London, London, UK.
●http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24651128
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精蟲的DNA缺損，會有什麼影響？

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精蟲的DNA缺損，會有什麼影響？
Which isolated sperm abnormality is most related to sperm DNA damage in men presenting for infertility evaluation
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此篇研究是由法國巴黎Eylau Centre for Assisted Reproduction的Stephanie Belloc醫師與加拿大魁北克麥基爾大學的Armand Zini醫師撰寫，探討精蟲DNA缺損與異常精蟲參數間的關係，全文刊登於2014年5月的Journal of Assisted Reproduction and Genetics期刊。
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目的：經由大規模的世代研究，評估精蟲異常與精蟲DNA缺損的相關性。
設計：回溯性世代研究
來源：共計蒐集1084例單一精蟲參數異常的個案，包括精蟲過少、活力不佳或形態不良常三個群組。
評估：精蟲參數、精蟲DNA缺損率(%sperm DNA fragmentation, %SDF)
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方法：
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●蒐集2013年1月至10月，共計4945例精液檢體，經排除後納入1084例接受分析。
●單一精蟲異常分組包括：精蟲稀少153例、活力不佳713例、型態不良218例。
●於法國巴黎Laboratoire d'Eylau-Unilabs接受精液分析與精液DNA測試。
●排除無精症、嚴重精蟲稀少(<1M/mL)、服藥、吸煙、超過七天以上檢體之個案。
●單一精蟲稀少：精蟲濃度<15M/ml，但前向活力≧32%且正常型態≧4%。
●單一活力不佳：前向活力<32%，但精蟲濃度≧15M/ml且正常型態≧4%。
●單一型態不良：正常型態<4%，但精蟲濃度≧15M/ml且前向活力≧32%。
●精蟲DNA缺損採用流式細胞技術TUNEL檢測(flow cytometry-based TUNEL assay)。
●報告格式採用%sperm DNA fragmentation (%SDF)表示具有DNA損傷的細胞百分比。
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結果：
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●精蟲DNA缺損率：
→最高：活力不佳組(25.0%)
→其次：型態不良組(20.7%)
→最低：精蟲過少組(19.2%)
→P<0.0001
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●嚴重缺損(超過30%DNA缺損)比例：
→最高：活力不佳組(31%)
→其次：型態不良組(19%)
→最低：精蟲過少組(18%)
→P<0.0001
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討論：
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●男性不孕有將近50%無法找到明確原因。
●精蟲DNA缺損可能導因於內部生成缺陷(遺傳或發育異常)或外部續發因素(生育毒素、高溫、氧化、內分泌異常)。
●男性不孕患者精蟲DNA缺損的程度較高。
●精蟲參數異常項目越多，精蟲DNA缺損的程度也隨之增加。
●精蟲DNA完整性與精蟲活力在精蟲生成過程中具有相同的來源。
●若破壞精蟲染色質濃縮也會導致鞭毛發展異常而造成活力缺陷。
●精蟲DNA完整性與精蟲活力對於活性氧分子(ROS)的傷害具有與生的感受性(inherent susceptibility)。
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●精蟲DNA缺損可以當成預測自然生育潛力與達到懷孕時間的指標。(Giwercman A, 2010)
●精蟲DNA損傷與男性生育能力降低有關。(Giwercman A, Int J Androl. 2010)
●精蟲DNA損傷可以當成精蟲遺傳變異的指標。(Gregoire MC, Hum Reprod. 2013)
●精蟲DNA損傷會顯著增加試管嬰兒的流產率。(Robinson L, Hum Reprod. 2012)
●動物實驗顯示，精蟲DNA缺損與胎兒染色體異常、發展失能、壽命縮短及出生缺陷有關。(Fernandez-Gonzalez R, Biol Reprod. 2008)
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結論：
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●精蟲DNA缺損於精蟲活力不佳者最為常見，其中有31%屬於嚴重缺損。
●年齡越大，發生精蟲DNA缺損的機率也越高。
●精蟲DNA缺損率越高，精蟲前向活動率越低。
●精蟲DNA缺損與精蟲型態、精蟲濃度或身體質量指數並無明顯關聯。
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資料來源：
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●J Assist Reprod Genet (2014) 31:527-532
●Stephanie Belloc, et al. Eylau Centre for Assisted Reproduction, Paris, France.
●Armand Zini, Urology, Department of Surgery, McGill University, Quebec, Canada.
●http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24566945
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阿斯匹靈，助孕保胎？

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阿斯匹靈，助孕保胎？
Preconception low-dose aspirin and pregnancy outcomes: results from the EAGeR randomised trial
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此篇文獻是由美國國家衛生院Enrique F Schisterman醫師撰寫。雖然據信孕前開始服用低劑量阿司匹靈可對懷孕結果產生積極影響，但此可能性尚未經過充分評估。此次藉由多中心區組隨機雙盲對照控制試驗，探討曾經流產的女性，於孕前服用低劑量阿司匹靈，是否對於懷孕成果有正面效益？全文於2014年4月線上刊登於The Lancet期刊。
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背景：評估孕前服用低劑量阿司匹靈是否對於懷孕成果有正面效益？
名稱：The Effects of Aspirin in Gestation and Reproduction (EAGeR) Trial。
設計：多中心、區組隨機、雙盲、對照控制試驗
設置：由美國四家醫療中心招募年齡在18-40歲試圖懷孕的女性。
預設：初始群組限於一年內發生過一次妊娠20週前流產的女性。
擴展：擴展群組納入曾經流產一到兩次的女性，並未限制孕齡和流產時間。
區組：根據醫學中心和群組層次進行1:1之隨機分配。
對照：低劑量阿斯匹靈每天81毫克+葉酸400微克 vs. 安慰劑+葉酸400微克
處置：預計療程為六次月經週期，若懷孕成功則持續治療至妊娠36週。
雙盲：參與者、從試員工和調查人員都不知道治療分配情況。
評估：活產率
註冊：ClinicalTrials.gov, number NCT00467363.
期限：2007年6月15日至2011年7月15日
來源：1078例個案納入分析[低劑量阿斯匹靈組535人，安慰劑組543人]。
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結果：
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●組別：一年內發生過一次妊娠20週前流產+曾經流產一到兩次
●活產：低劑量阿斯匹靈組=58% vs. 安慰劑組=53%（p=0·0984)。
●活產：絕對差量=5·09%
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●組別：一年內發生過一次妊娠20週前流產
●活產：低劑量阿斯匹靈組=62% vs. 安慰劑組=53%（p=0·0446)。
●活產：絕對差量=9·20%
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●組別：曾經流產一到兩次
●活產：低劑量阿斯匹靈組=54% vs. 安慰劑組=52%（p=0·7406)。
●活產：絕對差量=1·71%
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●不良反應：各治療組之主要不良反應相似。
●常見事件：低劑量阿斯匹靈與陰道出血增加相關，但與流產無關。
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討論:
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●流產是懷孕最常見的不良事件，約有30%的懷孕以流產告終。
●阿斯匹靈可以改善血流與減少發炎，據信可以改善懷孕結果。
●試管嬰兒治療前開始服用低劑量阿斯匹靈，可以改善內膜生長與血流供應。
●因為抗磷脂症候群導致的反覆性流產，使用低劑量阿斯匹靈合併肝素可能會有臨床益處。
●由於胎盤形成與器官發生是在懷孕早期開始，懷孕之後才開始使用低劑量阿斯匹靈可能錯過關鍵時機。
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結論：
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●在流產次數小於或等於二次者，孕前服用低劑量阿斯匹靈與活產或流產均無顯著相關性。
●在一年內曾發生一次妊娠20週前流產者，孕前開始服用低劑量阿斯匹靈則會提高活產率。
●不建議常規使用低劑量阿斯匹靈來預防流產。
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資料來源：
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●The Lancet, Available online 2 April 2014, In Press.
●Enrique F Schisterman, et al.
●Epidemiology Branch, Division of Intramural Population Health Research, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Bethesda, MD, USA.
●參與此篇研究的四所醫學中心：猶他大學、紐約州立大學@水牛城、國協醫學院、科羅拉多大學@丹佛。
●http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2814%2960157-4/fulltext
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流淚撒種的，必歡呼收割！

圖片來源：https://www.youtube.com/watch?v=GHmzUwqTJs4

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詩篇 126:5
流淚撒種的，必歡呼收割！
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Psalms 126:5
Those who sow in tears shall reap in joy.
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卵子受贈，年齡會是問題嗎？

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卵子受贈，年齡會是問題嗎？
Pregnancy outcomes decline in recipients over age 44: an analysis of 27,959 fresh donor oocyte in vitro fertilization cycles from the Society for Assisted Reproductive Technology
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此篇文獻是由美國杜克大學的Jason S. Yeh醫師撰寫，根據2008年至2010年美國人工生殖技術的國家登錄資料，分析高齡卵子受贈者之子宮接受度與懷孕成果，全文刊登於2014年5月Fertility and Sterility期刊。
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目的：評估卵子受贈者接受試管嬰兒治療的成果
設計：回溯性世代研究
設置：美國人工生殖技術國家登錄資料
來源：蒐集2008年至2010年卵子受贈的懷孕成果，並分成?34歲, 35-39歲, 40-44歲, 45-49歲,>50歲五個年齡層進行分析。
評估：著床率、臨床懷孕率、活產率與流產率
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結果：
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●總計懷孕率為64.3%
●總計著床率為45.1%
●總計活產率為55.5%
●總計流產率為17.4%
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●<39歲群組與40-44歲群組具有類似的著床率、臨床懷孕率與活產率。
●45歲以上的卵子受贈者之著床率、臨床懷孕率與活產率則顯著降低。
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結論：
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●小於45歲的卵子受贈者接受試管嬰兒治療之懷孕成果不相上下。
●超過45歲的卵子受贈者之懷孕成果將會呈現小幅度的明顯下降。
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資料來源：
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●Fertility and Sterility, Volume 101, Issue 5, May 2014, Pages 1331-1336.e1
●Jason S. Yeh, et al.
●Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, USA.
●http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0015028214001046
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試管嬰兒的男嬰比率較高？

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試管嬰兒的男嬰比率較高？
Effects of assisted reproductive technologies on human sex ratio at birth
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此篇文獻是由英國諾丁罕大學皇后醫學中心Walid E. Maalouf博士撰寫，統計分析超過10萬例經由人工生殖技術懷孕出生的嬰兒，發現出生性別比率確有改變，全文刊登於
2014年5月Fertility and Sterility期刊。
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目的：探討人工生殖科技對於出生性別比率有無影響。
設計：回溯資料分析
設置：採用英國人類受精與胚胎管理局(Human Fertilisation and Embryology Authority，HFEA)的匿名登錄資料
處置：人工受孕、試管嬰兒、顯微注射
評估：出生嬰兒性別比率
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來源：
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●資料統計：蒐集英國由2000年至2010年間，共計106,066名新生兒、76,994名母親、85,511次治療週期，進行分析。
●胎數分佈：單胞胎有65,438名(61.7%)，雙胞胎19,595*2名(36.9%)，三胞胎為474*3名(1.3%)，另有4例四胞胎。
●施術項目：試管嬰兒佔46.00%，顯微注射佔46.60%，人工受孕為7.40%。
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結果：
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●人工受孕、試管嬰兒、顯微注射之出生性別比率確有不同。
●2011年英國之出生男女性別比率為0.513。
●人工生殖科技之出生男女性別比為0.507。(proportion male = mean 0.507 ± CI 0.0200)
●男嬰比率最高者為試管嬰兒，平均0.521。(proportion male = mean 0.521 ± CI 0.0056)
●男嬰比率最低者為顯微注射，平均0.493。(proportion male = mean 0.493 ± CI 0.0021)
●囊胚植入(D4-7)的男嬰率比早期植入(D1-3)要高出6%。
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討論：
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●全球每年約有500萬嬰兒是經由人工生殖科技協助懷孕。
●在英國，ART births約佔所有新生兒的2-3%。
●根據Luna M (2007)的研究發現：囊胚植入之男嬰比率較高。
●根據Gutierrez-Adan A (2000)：控制葡萄糖代謝的基因位於X染色體上，由於女性胚胎具有雙倍酵素活性，相對消耗較多的葡萄糖，因此導致女性胚胎發育較慢。
●根據Dineen T (1997)研究發現：使用density gradient方式進行精蟲備製，可能會導致較多的Y精蟲，此為IUI或IVF男嬰比率較高的原因之一。
●根據Setti AS (2012)提出看法：顯微注射通常是因為男性不孕問題而採用的加強受精方案，可能因為Y精蟲的型態缺損率較高，而未能獲得胚胎培養師的青睞。
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結論：
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●由於接受人工生殖科技出生的嬰兒日趨增加，需要更多的研究來探討出生性別比的差異原因與對於公衛議題的衝擊。
●若此次分析結果屬實，則日後推動單一胚胎之囊胚植入策略後，男嬰出生率將會顯著提高。
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資料來源：
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●Fertility and Sterility, Volume 101, Issue 5, May 2014, Pages 1321-1325
●Walid E. Maalouf, et al.
●Division of Child Health, Obstetrics and Gynecology, University of Nottingham, Queen's Medical Centre, Nottingham, United Kingdom.
●http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2814%2900089-2/abstract?cc=y?cc=y
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滄浪之水清兮，胚胎植入前是否要沖除子宮頸黏液？

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滄浪之水清兮，胚胎植入前是否要沖除子宮頸黏液？
Cervical mucus removal before embryo transfer in women undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
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此篇文獻由英國曼徹斯特大學聖瑪莉醫院Laurentiu Craciunas醫師撰寫，利用文獻回顧與統合分析，探討胚胎植入前將子宮頸黏液沖洗抽除，是否影響懷孕成果？全文刊在於2014年5月Fertility and Sterility期刊。
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目的：評估胚胎植入前先行移除子宮頸黏液的有效性。
設計：系統回顧與統合分析
設置：生殖醫學中心
來源：接受試管嬰兒治療進行胚胎植入的個案
處置：在胚胎植入前先行移除子宮頸黏液+/-子宮頸沖洗
評估：臨床懷孕率、著床率與活產率
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方法：
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●搜尋Medline、EMBASE、Science Citation Index Expanded、Cochrane Central Register of Controlled Trials與Google Scholar。
●納入8篇隨機對照研究，共計1715個案進行分析。(實驗組n=851，對照組n=864)。
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●Ruhlman et al.....(1999)：使用胰島素空針抽除黏液。
●Soroka et al......(1999)：使用TB空針配置14號angiocatheter抽除黏液。
●Glass et al.......(2000)：使用Wallace catheter外管置於子宮頸內2公分沖洗並將黏液抽除。
●Sallam et al......(2000)：使用TB空針抽除黏液並以培養液沖洗子宮頸。
●Kyono et al.......(2001)：使用TB空針抽除黏液並以培養液沖洗子宮頸。
●Aflatoonian et al.(2005)：使用棉球與胰島素空針清除黏液。
●Visschers et al...(2007)：使用子宮頸抹片刷清除黏液。
●Moini et al.......(2011)：使用棉球清除黏液。
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結果：
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●分析後發現個研究之間存在重大異質性，證據等級僅有低度至中度品質。
●胚胎植入前是否移除子宮頸黏液，對於臨床懷孕率、著床率或活產率，並無統計上的明顯差異。
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結論：
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●根據此次統合分析顯示，胚胎植入前先移除子宮頸黏液可能對懷孕成果會有些微益處。(低度至中度品質證據)
●基於臨床歧異、統計異質與誤差風險，此項結論仍需計劃性的大規模隨機對照試驗進行核實。
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資料來源：
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●期刊：Fertility and Sterility, Volume 101, Issue 5, May 2014, Pages 1302-1307.e6
●作者：Laurentiu Craciunas, et al.
●機構：Department of Reproductive Medicine, St. Mary's Hospital, Central Manchester University Hospitals Foundation Trust, Manchester Academic Health Science Centre (MAHSC), Manchester, United Kingdom.
●連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24602754
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DHEA，青春之泉？卵巢衰竭的救星？

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DHEA，青春之泉？卵巢衰竭的救星？
A randomized, controlled, pilot trial on the effect of dehydroepiandrosterone on ovarian response markers, ovarian response, and in vitro fertilization outcomes in poor responders
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這篇文獻是由香港大學Tracy Wing Yee Yeung醫師撰寫，利用隨機雙盲對照試驗，探討卵巢反應不良個案，若於試管嬰兒治療前服用DHEA(dehydroepiandrosterone)，是否能夠改善卵巢功能並提昇試管嬰兒的治療成果？全文刊登於Fertility and Sterility期刊，並於2014年5月2日線上公佈。
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目的：評估對於誘導排卵反應不良的個案，治療前使用dehydroepiandrosterone (DHEA)，是否有助於卵巢功能評估與試管嬰兒治療成果。
設計：隨機雙盲對照之先導性臨床試驗
設置：醫學中心
來源：共計32例誘導排卵反應不良案例
處置：根據電腦隨機名單，分成DHEA組(n=16)與對照組(n=16)二組。
方法：DHEA組服用GNC DHEA 25mg，每日三次，為期12週；對照組則服用安慰劑。
評估：每月測量卵巢功能指標(基礎濾泡數AFC、AMH與FSH)、服用8週後的誘導排卵反應與試管嬰兒成果、服用12週後的基礎濾泡數。
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結果：
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●服用DHEA組之血清DHEA-S濃度、男性游離雄性激素指數free androgen index與濾泡液DHEA-S濃度明顯上升。
●卵巢功能指標(基礎濾泡數AFC、AMH與FSH)，二組並無明顯差異。
●誘導排卵反應與試管嬰兒成果，二組也無顯著不同。
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結論：
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●針對卵巢反應不良個案，於試管嬰兒治療前服用DHEA，對於卵巢功能指標、誘導排卵反應與試管嬰兒成果的改善，並無統計意義。
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資料來源：
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●Fertility and Sterility, Published Online: May 02, 2014.
●Tracy Wing Yee Yeung, et al.
●Department of Obstetrics and Gynecology, University of Hong Kong, Hong Kong SAR, People's Republic of China.
●Clinical Trial Registration Number：HKCTR-1149 (www.hkclinicaltrials.com) and NCT01915186 (www.ClinicalTrials.org)
●DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2014.03.044
●http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2814%2900299-4/abstract?cc=y?cc=y
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自閉症的遺傳特性？

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自閉症的遺傳特性？
The Familial Risk of Autism
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本篇研究是由瑞典卡羅琳學院醫學流行病學系Sven Sandin博士，統計1982年至2006年瑞典出生的兒童，探討自閉症類群障礙(Autism Spectrum Disorder, ASD)的家族叢集率與遺傳率，全文刊登於2014年5月JAMA期刊。
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目的：探討自閉症類群障礙(ASD)的家族叢集率與遺傳率。
設計：蒐集由1982至2006年瑞典出生兒童世代進行分析。鑑定37,570雙胞胎、2,642,064同父同母、532,281同母異父、445,531同父異母與5,799,875表親。
評估：評定相對復發風險(relative recurrence risk, RRR)=參與者之兄弟姐妹表親有自閉症/參與者之兄弟姐妹無自閉症
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結果：
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●在此次調查群組中，共有14,516名兒童被診斷具有ASD，其中5,689為自閉症。
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●自閉症類群障礙(ASD)的RRR：
→同卵雙生=153.0
→異卵雙生=8.2
→同父同母=10.3
→同母異父=3.3
→同父異母=2.9
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●遺傳率(heritability)：
→自閉症類群障礙=0.50
→自閉症=0.54。
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結論：
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●在美國，約有1%的兒童被診斷為自閉症類群障礙。
●在瑞典，自閉症類群障礙與自閉症的個別風險隨著親族遺傳而增加。
●在瑞典，自閉症類群障礙的遺傳率約為50%。
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資料來源：
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●Sven Sandin, et al.
●Department of Medical Epidemiology and Biostatistics, Karolinska Institutet, Sweden.
●JAMA May 7, 2014 Volume 311, Number 17, pp.1770-1777.
●doi:10.1001/jama.2014.4144.
●http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1866100
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附註：
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自閉症類群障礙(Autism Spectrum Disorder, ASD)：
●Autism spectrumdisorder (ASD) is defined as impairment in social interaction and communication and the presence of restricted interests and repetitive behaviors.
●自閉症類群障礙(DSM-5)：1-社交溝通及社會互動上的缺損。2-限定的興趣及重複的行為。
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遺傳率(heritability)：
●度量子代在一性狀之性能表現與其親代相似的程度。
●遺傳率指出某一性狀，相對於環境效應，遺傳因子的影響力之比重有多少。
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精神疾病診斷與統計手冊第5版(DSM-5)：
●於2013年5月18日由美國精神病協會(APA)在美國正式出版。
●特點在於提高「診斷特異性」(誰不是精神疾患)，降低「診斷敏感性」(誰是精神疾患)。
●DSM-5嘗試使用光譜系統(Spectrum)，疾患將不再只是「類別分類」，而是描述各自疾患的獨特狀況。
●自閉症類群障礙(Autism Spectrum Disorder, 簡稱ASD)，將自閉症(autism 或autistic disorder)、亞斯伯格症(Asperger's disorder)、兒童時期崩解症(childhood disintegrative disorder)、未分類的廣泛性發展障礙（Pervasive developmental disorder not otherwise specified，簡稱PDD-NOS）等疾病名稱，統稱為自閉症類群障礙(ASD)。
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卡羅琳學院(Karolinska Institutet)：
●瑞典一所醫學大學，位於瑞典首都斯德哥爾摩郊外的索爾納市，建立於1810年。
●卡羅琳學院是全世界最大的單一醫學院。學院中有一個委員會，專門負責頒發諾貝爾生理學或醫學獎。
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萬事都互相效力

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羅馬書 8:28
我們曉得萬事都互相效力、叫愛神的人得益處、就是按他旨意被召的人。
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Romans 8:28
And we know that all things work together for good to them that love God, to them who are the called according to his purpose.
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強精固腎食物知多少？

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強精固腎食物知多少？
Dairy intake and semen quality among men attending a fertility clinic
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本篇文獻是由哈佛大學Myriam C. Afeiche博士撰寫，目的在分析每日飲食攝取與精液品質的關聯，全文刊登於2014年5月Fertility and Sterility期刊。
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目的：評估每日飲食攝取與精液品質的關聯
設計：縱貫性研究(Longitudinal studies)
設置：學術醫學中心
來源：共計155位男性個案。
評估：精蟲總數、精蟲濃度、前向活力、型態與精液體積。
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方法：
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●蒐集Massachusetts General Hospital Fertility Center自2007年4月至2012年3月期間，共計155位男性個案，338份精液檢體。
●由經過專業訓練的人員協助填寫飲食頻率問卷(food-frequency questionnaire, FFQ)。
●低脂牛奶的定義是包括脫脂牛奶與低脂牛奶(1% and 2%)。
●全脂乳製品包括全脂牛奶、奶油、冰淇淋與起司。
●低脂乳製品包括低脂牛奶、優格與乾酪。
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結果：
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●白人與不吸煙者較偏愛乳製品。
●吸煙者攝取起司與精蟲濃度及前向活力呈現負相關。
●低脂飲食攝取量與精蟲濃度及前向活力呈現正相關。
●低脂飲食之攝取量，高四分位數比低百分位數之精蟲濃度高出33%，前向活力高出9.3%。
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討論：
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●環境雌激素(environmental estrogens)可能影響精蟲品質。(Sharpe RM. 2003)
●全脂乳製品可能與精蟲型態不良及前向活力減弱有關。(Afeiche M, Hum Reprod 2013)
●精蟲濃度降低可能與環境雌激素導致對於LH與FSH的負向回饋有關。
●低脂牛奶可以增加insulin growth factor-1 (IGF-1)與胰島素濃度。(Tsilidis KK, 2013)
●IGF-1可以防止equine Leydig cells之細胞凋亡。(Yoon MJ, 2010)
●胰島素可以改善糖尿病鼠之精蟲生成與活動能力。(Schoeller EL, Diabetes 2012)
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結論：
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●低脂飲食，尤其是低脂牛奶，有助於精蟲濃度及前向活動率。
●吸煙者攝取起司，可能影響精蟲濃度。
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資料來源：
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●Fertility and Sterility, Volume 101, Issue 5, May 2014, Pages 1280–1287.e2
●Myriam C. Afeiche, et al.
●Department of Nutrition, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts, USA.
●http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24636397
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不重則威？體重對於試管嬰兒的影響？

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不重則威？體重對於試管嬰兒的影響？
A retrospective cohort study to evaluate the impact of meaningful weight loss on fertility outcomes in an overweight population with infertility
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本篇研究由美國史丹佛大學的Jonathan D. Kort醫師撰寫，目的在於評估超重者之體重控制，是否有助於懷孕，全文刊登於2014年5月之Fertility and Sterility期刊。
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目的：評估有意義的減重(>10%)是否對於懷孕率與活產率有所幫助？
設計：回溯性研究
設置：美國史丹佛大學醫學中心
來源：評估52例超重個案(BMI>25kg/m2)經減重諮詢後的不孕治療成果
處置：飲食與運動建議、新陳代謝篩檢與必要之藥物治療
評估：懷孕率、活產率、減重程度
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方法：
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●蒐集納入美國史丹佛大學自2009年至2012年，共計52例超重個案(BMI>25kg/m2)進行回溯分析。
●有意義的體重減輕是指減輕原本體重的10%。
●超重個案轉介至新陳代謝科進行評估與諮詢。
●建議採用低卡飲食。
●鼓勵規律運動：每天30分鐘，一週五天。
●每週以電話或電子郵件聯繫，每月回診評估一次。
●若空腹血糖超過100 mg/dL或2小時耐糖測試超過140 mg/dL則開立美弗明(Metformin)予以治療。
●若歷經三個月仍無法達到預定減重目標者，則開立芬他命(phentermine)協助抑制食慾，但服用期間建議避免懷孕。
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結果：
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●有32%個案能夠達到減重10%的目標。
●BMI<30者，約有56%能夠達到減重目標。
●BMI>30者，僅有14%能夠完成減重目標。(P=.001)
●非PCOS個案有54%能夠達標。
●而PCOS個案僅14%達成目標。(P=.002)
●使用phentermine或metformin與是否達成有減重目標並無相關。
●減重成功者之懷孕率明顯上升(88% vs. 54%)。
●減重成功者之活產率顯著提高(71% vs. 37%)。
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討論：
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●目前美國之育齡婦女有超過一半屬於超重(BMI>25)族群。
●超重之不孕婦女待孕時間較長、自然受孕率較低、治療週期取消率與流產率較高。
●藉由飲食與運動讓體重減輕10%以上，可以改善血壓、血糖與脂肪代謝。
●體重減輕可以調節由脂肪細胞所分泌的脂聯素(Adiponectin)與瘦體素(leptin)。
●脂聯素(Adiponectin)與瘦體素(leptin)據信與超重個案之不孕有關。
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結論：
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●超重個案若能減重>10%以上，可以明顯提昇懷孕率與活產率。
●超重者尋求生育治療時，應於治療計畫中整合提供減重諮詢。
●體重控制得宜也可以減少懷孕與周產期的併發症。
●使用藥物協助減重並不會增加懷孕率與活產率。
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資料來源：
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●Fertility and Sterility, Volume 101, Issue 5, May 2014, Pages 1400-1403
●Jonathan D. Kort, Caitlin Winget, Sun H. Kim, Ruth B. Lathi.
●Department of Obstetrics and Gynecology, Stanford University Hospital, Stanford, California, USA.
●http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24581574
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高齡婦女應儘早考慮試管嬰兒?

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高齡婦女應儘早考慮試管嬰兒?
Older Women Should Move More Quickly to IVF
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本篇研究是由美國新罕布夏州Dartmouth-Hitchcock醫學中心的Marlene B. Goldman博士撰寫，評估高齡待孕的個案，比較[先行人工受孕]或[直接試管嬰兒]治療的效益評估，全文刊登於2014年Fertility and Sterility期刊，並於2014年5月6日之ASRM Bulletin線上公佈。
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目的：評估高齡婦女的最適生育治療選項
設計：隨機臨床研究
設置：醫學中心與私人生殖醫學中心
來源：年齡介於38-42歲婦女，嘗試懷孕超過六個月以上。
處置：隨機分組實施兩週期的口服排卵藥之人工受孕(CC/IUI)、排卵針之人工受孕(FSH/IUI)或直接試管嬰兒治療(immediate IVF)。
評估：臨床懷孕率、治療週期數、達到懷孕時間。
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方法：
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●此為美國國家衛生院資助的隨機試驗。
●共有154例高齡(38-42歲)不孕婦女參與研究。
●於美國波士頓Boston IVF與哈佛大學Brigham and Women's Hospital隨機分成三組接受治療。
●其中一組直接實施試管嬰兒，另外兩組分別使用口服排卵藥或排卵針劑FSH注射實施人工受孕。
●若經過兩個週期人工受孕仍未能懷孕者，則進入試管嬰兒療程。
●納入條件：未曾接受IUI或IVF治療、正常月經、至少有一個卵巢與輸卵管、可接受的卵巢庫存、無生殖系統疾病、無子宮外孕病史。
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結果：
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●共計154對個案，以隨機分組方式實施CC/IUI (N=51)、FSH/IUI (N=52)或immediate IVF (N=51)治療兩個週期。
●接受上列治療後，共計71.4% (110/154)達到臨床懷孕。
●累計活產率=46.1%，其中有84.2%的活產是來自於試管嬰兒治療。
●直接實施試管嬰兒的組別，懷孕率為49%，活產率為31%。
●口服排卵藥實施人工受孕，懷孕率為22%，活產率為16%。
●注射排卵針施人工受孕組，懷孕率為17%，活產率為14%。
●直接實施試管嬰兒而達到活產的治療週期數較其他二組少36%。
●達到活產所需治療週期數：試管嬰兒平均2週期，人工受孕平均3-4週期。
●在人工受孕組別中，口服排卵藥與注射排卵針的懷孕成果並無明顯差異。
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結論：
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●對於高齡且有生育需求的婦女，直接實施試管嬰兒是最有效率的治療，可以在較短的時間內獲得較高的活產率。
●本篇文獻之主要研究者，也是現任美國生殖醫學會(ASRM)常務理事Richard Reindollar醫師表示：對於年輕個案，先行使用口服排卵藥進行三次的人工受孕，較為符合成本效益；然而，對於高齡待孕且有積極嘗試意願的個案，直接實施試管嬰兒治療可能是比較有效的方式。
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資料來源:
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●A randomized clinical trial to determine optimal infertility treatment in older couples:  the Forty and Over Treatment Trial (FORT-T), Fertility and Sterility, in press.
●Marlene B. Goldman, Kim L. Thornton, David Ryley, Michael M. Alper, June L. Fung, Mark D. Hornstein, Richard H. Reindollar.
●美國新罕布夏州Dartmouth-Hitchcock Medical Center (DHMC)
●美國麻州波士頓Boston IVF
●美國哈佛大學Brigham and Women's Hospital
●ASRM Bulletin, Volume 16, Number 25, May 6, 2014.
●DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2014.03.012
●摘要：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2814%2900253-2/abstract
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退步原來是向前！晚幾天再開始打排卵針，反應會比較好嗎？

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退步原來是向前！晚幾天再開始打排卵針，反應會比較好嗎？
A novel "delayed start" protocol with gonadotropin-releasing hormone antagonist improves outcomes in poor responders
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本篇文獻是由美國加州大學舊金山分校(UCSF)的Hakan Cakmak醫師撰寫，探討先前誘導排卵反應不良的個案，改採延遲啟動(delayed start)的方式是否能夠改善排卵反應並提昇施術成果，全文刊登於2014年5月Fertility and Sterility期刊。
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目的：評估對於誘導排卵反應不佳的個案，先使用腦下垂體阻斷素(GnRH antagonist)七天後再開始注射排卵針，是否能夠得到較佳的反應與成果？
設計：回溯性研究
設置：醫學中心
來源：以傳統誘導排卵方式反應不佳且未能懷孕的30位個案(June 2011至April 2013)。
處置：在誘導排卵前，於前一週期使用雌激素促發(estrogen priming)，並在濾泡早期接受腦下垂體阻斷素七天後才開始誘導排卵。
評估：主要濾泡數目(>13mm)、成熟卵子數(MII)、卵子成熟率(成熟卵子MII數/卵子總數)、卵子產出率(取卵數/基礎濾泡數)、成熟卵子產出率(成熟卵子MII數/基礎濾泡數)、受精率、排卵針劑量與天數。
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緒論：
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●根據定義不同，誘導排卵反應不佳的盛行率約在5.6%-35.1%之間。
●排卵反應不佳將導致週期取消率提高，取到卵子數目減少、可供植入胚胎數目下降，以致影響受術成果。
●有人認為排卵反應不佳，是濾泡期過短而影響募集卵子能力(Fauser BC, 1997)或基礎濾泡對於FSH敏感度的差別(Surrey ES, 2000)所致。
●由於處於不同發展程度的基礎濾泡，具有各異的FSH接受器濃度，因而對於誘導排卵會發生不同步的濾泡生長。
●於誘導排卵前一週期使用避孕藥或長療程的腦下垂體協同劑，可以抑制FSH上升而避免產生早發性的主要濾泡。
●但是對於原本排卵反應不佳的個案，這種向下調節的作法，反而可能導致過度抑制而雪上加霜。
●誘導排卵前一週期使用雌激素促發(estrogen priming)可以改善濾泡的同步協調性，但若FSH指數偏高者，排卵數目仍會偏低。
●本篇研究的假設在於：對於排卵反應不佳的個案，若於前一週期先使用雌激素促發，然後於濾泡早期使用腦下垂體阻斷素，可以同步產生更多FSH-responsive的濾泡，減少濾泡大小的差異，因而改善誘導排卵的成效。
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方法：
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●所有個案於前週期LH surge後使用雌激素促發(E2 patch or tablet)。
●週期D2與D9接受超音波檢查評估有無>10 mm的濾泡。
●由D2起使用GnRH antagonist (0.25 mg ganirelix acetate; Organon)共計七天。
●D9開始每日使用300 IU FSH (Follistim; Merck; or Gonal-F; EMD-Serono)與150 IU hMG (Menopur; Ferring)誘導排卵。
●當濾泡直徑達到12mm時，再度使用GnRH antagonist (0.25 mg ganirelix acetate; Organon)預防提前排卵。
●當有兩個主要濾泡直徑達到18mm時使用10,000 IU hCG (Pregnyl; Schering Plough)誘發排卵。
●若少於三個主要濾泡，則建議取消取卵而改為人工受孕。
●所有成熟卵子(metaphase II [MII])都接受精蟲顯微注射。
●由於胚胎數目較少，所有胚胎皆於D2或D3進行植入。
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結果：
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●取卵達成比率顯著上升。[21/30 (70%) vs. 11/30 (36.7%)]
●主要濾泡數目顯著增加。[4.2 ± 2.7 vs. 02.4 ± 1.3]
●誘導排卵所需天數較短。[9.4 ± 1.4 vs. 11.1 ± 2.0]
●取到成熟卵子數目較多。[4.9 ± 2.0 vs. 02.2 ± 1.1]
●顯微注射後受精率較高。[86 ± 17%  vs. 69 ± 21%]
●植入胚胎數=2.8 ± 1.4
●胚胎著床率=09.8%
●臨床懷孕率=23.8%
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討論：
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●根據本篇研究之novel protocol證實可以有[更多的同步濾泡]、[較高的成熟卵子產出]與[較多的可植入胚胎]。
●於正常反應的個案，在開始誘導排卵前先使用腦下垂體阻斷素連續三天，可得到更多的成熟卵子。(Blockeel C, Fertil Steril 2011)
●有研究顯示，這種「3-day GnRH antagonist before COS」的方式，可以增加取卵數與植入數目。(Younis JS, Fertil Steril 2010)
●使用雌激素促發，可以防止黃體晚期FSH上升所導致的早發性濾泡選定。
●於濾泡早期使用腦下垂體阻斷素，可以抑制內源性的FSH，調整FSH接受器的同步性，進而改善排卵。
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結論：
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●對於誘導排卵反應不佳的個案，採用延遲啟動的方案，可以提昇排卵反應。
●成效包括：更一致的濾泡生長、更多的成熟卵子、較多的可植入胚胎、可能較高的懷孕率。
●雖然此種療法耗時較長且成本較高，但是能對先前反應不佳個案提供一個新的希望。
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附註：ESHRE [the Bologna criteria (2011)]
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卵巢反應不良(poor ovarian response, POR)須至少符合下列三者之二:
(1)高齡或有其他卵巢反應不良的風險因子；
(2)先前曾有排卵反應不良紀錄；
(3)卵巢庫存測試異常。
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資料來源：
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●Fertility and Sterility, Volume 101, Issue 5, May 2014, Pages 1308-1314.
●Hakan Cakmak, et al.
●Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of California, ●San Francisco, California, USA.
●http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24636401
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黃體素提前上升，怎麼辦？

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黃體素提前上升，怎麼辦？
Effect of preovulatory progesterone elevation and duration of progesterone elevation on the pregnancy rate of frozen–thawed embryo transfer in natural cycles
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此篇研究是由香港大學的Vivian Chi Yan Lee醫師撰寫，探討黃體素提前上升對於自然週期接受胚胎解凍植入的影響，據稱此為史上首篇研究自然週期之黃體素上升的論文，全文刊登於2014年5月Fertility and Sterility期刊。
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目的：評估黃體素上升對於自然週期的胚胎解凍所造成的影響。
設計：回溯性分析
設置：醫學中心
來源：新鮮週期植入未能懷孕而接受自然週期的胚胎解凍個案。
處置：檢測LH surge當日與前三日血清黃體素濃度。
評估：臨床懷孕率與繼續妊娠率
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方法：
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●蒐集2006年1月至2011年12月，新鮮週期植入未能懷孕而接受自然週期的胚胎解凍個案，共計有610次週期。
●黃體素上升的臨界值為>5 nmol/L。
●LH surge的定義是指血清LH濃度>20 IU/L且高於前三日平均值的2倍以上。
●臨床懷孕是指子宮內有出現妊娠囊。
●繼續妊娠是指懷孕超過8-10週以上。
●自然週期的胚胎解凍，並不使用常規黃體素支持。
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結果：
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●自然週期黃體素提前上升的發生率為28.4% (173/610)。
●黃體素上升超過二天者約17%。
●發生黃體素提前上升者之平均年齡顯著較低。(P=.02)
●刺激週期比自然週期發生黃體素提前上升的機率顯著較高。(40.5% vs. 20.0%, P<.001)
●在LH surge當日黃體素有無上升對於臨床懷孕率與繼續妊娠率並無顯著影響。
→臨床懷孕率：39.0% vs. 37.3%
→繼續妊娠率：32.5% vs. 31.7%
●若於LH surge前二日黃體素就已上升，則臨床懷孕率會顯著降低。(39.4% vs. 20.7%)
●根據多變量邏輯斯迴歸分析發現：年齡、黃體素上升超過二天與頂級胚胎數目，是自然週期解凍植入的顯著影響因子。
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討論：
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●在刺激週期即使採用down-regulation方式，仍約有12.4%-52.3%的機率發生黃體素提前上升。(Venetis CA, 2007)
●黃體素於排卵前上升，將會影響內膜接受度的基因表現，因而降低懷孕率。(Labarta E, 2011)
●自然週期胚胎解凍，使用黃體素支持未必會提高懷孕率。(Lee VCY, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013)
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結論：
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●自然週期發生黃體素提前上升的機率與刺激週期類似。
●黃體素在LH surge兩天前就已上升者將會影響臨床懷孕率。
●黃體素在LH surge當天才上升者，對於懷孕成果影響不大。
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資料來源：
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●Fertility and Sterility, Volume 101, Issue 5, May 2014, Pages 1288-1293
●Vivian Chi Yan Lee, et al.
●Department of Obstetrics and Gynecology, University of Hong Kong, Hong Kong, People's Republic of China
●http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24602752
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無精症，是否需要睪丸切片？

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無精症，是否需要睪丸切片？
Operating characteristics of follicle-stimulating hormone in azoospermic men
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此篇研究是由美國聖地牙哥海軍醫學中心Matthew S. Christman醫師撰寫，經由多項指標分析，意圖找出足以準確判別非阻塞性無精症的可靠指標，避免無謂的睪丸切片，全文刊登於2014年5月Fertility and Sterility期刊。
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緒論：
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●無精症(Azoopermia)的定義是不同時間的兩次射精物中完全沒有精蟲。
●無精症約佔男性不孕症的10%-15%。
●無精症的發生率約為2%。
●無精症分為阻塞性(obstructive azoospermia, OA)與非阻塞性(nonobstructive azoospermia, NOA)兩類。
●若無精症患者之血清FSH濃度上升，表示精子生成異常，可能歸屬為非阻塞性，意即無須接受睪丸切片。
●然而，美國泌尿科醫學會最佳執業聲明中並未提出明確的FSH濃度之判定臨界值。
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目的：了解血清FSH濃度之操作特徵，並用於判定非阻塞性無精症(nonobstructive azoospermia, NOA)之預測效度。
設計：回溯性世代研究
設置：醫學中心
來源：共計140例無精症個案。
處置：病史、身體檢查、賀爾蒙檢測、遺傳評估、睪丸切片。
指標：精液量、精液果糖含量、血清FSH, T, E2與PRL、睪丸萎縮。
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結果：
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●回溯統計由2004年至2012年，共計140例無精症個案，其中有78例接受睪丸切片。
●經由邏輯迴歸分析，血清FSH濃度及睪丸有無萎縮，對於預測非阻塞性無精症，具有統計意義。
●經由多變量分析發現，僅有血清FSH濃度對於非阻塞性無精症具有預測效度。
●血清FSH濃度之ROC曲線下面積(AUC)為具有統計意義的0.847。
●使用血清FSH濃度來預測非阻塞性無精症之最高概似比的臨界值為≧12.3 mIU/mL。
●若FSH≧12.3 mIU/mL，則預測非阻塞性無精症之偽陽性率為3%。
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●睪丸萎縮(長軸<4公分)的比率：
→阻塞性無精症=09%
→非阻塞無精症=48%
→ORs=9.57 (95% CI=2.00-45.82)
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●平均血清FSH濃度：
→阻塞性無精症=04.1 mIU/mL
→非阻塞無精症=15.4 mIU/mL
→ORs=1.24 (95% CI=1.10-1.40)
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結論：
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●血清FSH濃度是評估非阻塞性無精症的最佳預測指標。
●若血清FSH濃度超過12.3 mIU/mL，應即可以視如非阻塞性無精症(NOA)。
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資料來源：
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●Fertility and Sterility, Volume 101, Issue 5, Pages 1261-1265, May 2014.
●Matthew S. Christman, et al.
●Department of Urology, Naval Medical Center San Diego, San Diego, California, USA.
●http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24602753
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胚胎黏著劑，有效沒效？

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胚胎黏著劑，有效沒效？
Adherence compounds in embryo transfer media for assisted reproductive technologies
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本篇文獻是由荷蘭阿姆斯特丹大學Stephan Bontekoe撰寫，利用文獻查證之系統分析，評估胚胎植入之培養液中加入黏著性化合物(adherence compound)，是否有助提昇懷孕率與活產率，全文刊載於2014年2月考科藍實證醫學資料庫。
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緒論：
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試管嬰兒療程中，某些黏著性化合物，如玻尿酸(hyaluronic acid, HA)或血纖蛋白粘合劑(fibrin sealant)，會被加入胚胎植入的培養液中，希望可以輔助著床，進而提昇懷孕率與活產率。
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目的：比較胚胎植入之培養液中加入黏著化合物，是否能夠提高試管嬰兒的懷孕率與活產率。
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方法：
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●搜尋The Menstrual Disorders and Subfertility Group Trials Register、the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE與PsycINFO electronic databases至2013年11月13日之前的所有隨機對照研究進行分析，另也手動檢查參考資料及會議摘要中的數據。
●培養液中的玻尿酸濃度以0.5 mg/ml為標準，此為黏著化合物的功能性濃度(functional level)。
●高濃度玻尿酸=0.500 mg/ml (high HA)
●低濃度玻尿酸=0.125 mg/ml (low  HA)
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結果：
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●共有17篇文獻，包括3898例個案納入分析，其中1篇文獻研究纖維蛋白黏著劑，有16個研究使用玻尿酸。
●沒有證據顯示，添加血纖蛋白粘合劑會對試管嬰兒的治療結果有所影響。
●有14篇研究顯示高濃度玻尿酸對懷孕率有治療效益。(OR=1.86, 95% CI 1.49-2.31; 中等證據等級)
●有06篇研究顯示使用玻尿酸對於活產率有正面效用。(OR=1.41, 95% CI 1.17-1.69; 中度證據等級)
●使用高濃度或低濃度玻尿酸之副作用並無明顯差異。(OR=0.74, 95% CI 0.49-1.12; 中等證據等級)
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討論：
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●玻尿酸可於人類子宮內膜中被發現。(Salamonsen 2001)
●動物實驗可以發現，胚胎著床當日的內膜中，玻尿酸的濃度會明顯增加。(Carson 1987)
●鼠胚植入時，若於培養液中加入玻尿酸，可以顯著增加著床率。(Gardner 1999)
●玻尿酸可以增加細胞與細胞(cell-to-cell)及細胞與基質的附著作用(cell-to-matrix adhesion)。(Turley 1984)
●玻尿酸形成的粘性溶液有利於胚胎植入並防止排出，並可加強擴散並促進胚胎與子宮內液的整合。(Simon 2003)
●由胚胎與子宮內膜所表現的CD44，可能是玻尿酸作用的接受器。(Behzad 1994)
●胚胎黏著劑的商品名稱是EmbryoGlue (Vitrolife AB, Goteborg, Sweden)。
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●另外一種著床加強劑是血纖蛋白粘合劑(fibrin sealant)，成份包括fibrinogen、thrombin與aprotinin。
●血纖蛋白粘合劑可以提高試管嬰兒懷孕率並預防子宮外孕。(Feichtinger 1992)
●血纖蛋白粘合劑提昇懷孕率的作用，似乎僅展現於高齡婦女(39-42歲)。
●高齡婦女的胚胎透明帶較厚，可藉由血纖蛋白粘合劑之纖維蛋白溶解作用予以改善並協助孵化。(Ben-Rafael 1995)
●被血纖蛋白粘合劑包覆的胚胎附著力較強，停留時間較久，可以減少胚胎遭到排出，強化著床流程。(Bar-Hava 1999)
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結論：
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●證據顯示，使用高濃度的玻尿酸，對於試管嬰兒的臨床懷孕率與活產率有提昇的作用。
●然而，此項證據僅屬於中等品質，表示進一步研究有可能對療效評估結果之可信度產生重要影響，甚至會改變評估結果。
●使用胚胎黏著劑並植入一個以上的胚胎，可能導致多胞胎的機率增加。
●建議進行單一胚胎植入合併使用胚胎黏著劑的臨床研究。
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附註：證據等級 GRADE Working Group grades of evidence.
●高等品質證據：進一步研究[幾乎不可能]改變對療效評估結果的可信度；
●中等品質證據：進一步研究[有可能]會對療效評估結果的可信度有重要影響，且有可能改變評估結果；
●低等品質證據：進一步研究[很有可能]對療效評估結果的可信度有重要影響，極有可能改變評估結果；
●極低品質證據：任何療效評估結果都不確定。
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資料來源：
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●Bontekoe S, Heineman MJ, Johnson N, Blake D.
●Centre for Reproductive Medicine, Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Amsterdam, Netherlands.
●Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD007421.
●DOI: 10.1002/14651858.CD007421.pub3.
●http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007421.pub3/abstract
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