添花送炭，排卵針劑合併使用美弗明是否能夠提高懷孕率？

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添花送炭，排卵針劑合併使用美弗明是否能夠提高懷孕率？
Metformin and gonadotropins for ovulation induction in patients with polycystic ovary syndrome: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials
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此篇文獻是由義大利Azienda Ospedaliera的Stefano Palomba醫師撰寫，利用文獻回顧與統合分析，探討「於多囊性卵巢症候群的個案，在試管嬰兒誘導排卵療程前，使用美弗明(Metformin)，是否對於懷孕成果有所影響？」，全文刊載於2014年1月Reproductive Biology and Endocrinology期刊。
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目的：評估多囊性卵巢症候群使用排卵針劑合併給予美弗明(metformin)對於生育結果的影響。
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方法：
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●遵循PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)檢核指引撰寫。
●搜尋至2013年10月於MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Cochrane Library、Clinical Evidence、UpToDate與DARE資料庫之相關文獻。
●納入7篇隨機對照研究，共計1023次治療週期，其中包括美弗明438週期與對照組585週期。
●主要評估每個治療週期的活產率與懷孕率，次要評估項目包括流產率、多胞胎、週期取消率、過度刺激症候群、治療天數、使用劑量、E2濃度。
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結果：
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●使用美弗明可以提高活產率。[OR=1.94 P=0.0200 I2=30%]
●使用美弗明可以提高懷孕率。[OR=2.25 P<0.0001 I2=00%]
●使用美弗明可以降低取消率。[OR=0.41 P<0.0020 I2=00%]
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●使用美弗明可減少治療天數。[MD=-3.3 P<0.0300 I2=96% 異質性過高]
●使用美弗明可減少針劑劑量。[MD=-306 P=0.0020 I2=96% 異質性過高]
●使用美弗明觸發當日E2較低。[MD=-194 P=0.0010 I2=99% 異質性過高]
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●有無使用美弗明，對於多胞胎率、流產率、過度刺激症候群發生率或排卵針治療天數，並無統計意義。
●若有使用美弗明，懷孕率與活產率約可提高達二倍，週期取消率可以降低六成。
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討論：
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●美弗明是胰島素致敏劑，用於多囊性卵巢重後群可以改善胰島素抗性，對於新陳代謝與排卵都有幫助。
●根據研究顯示，美弗明不但可以改變卵巢多囊形態，也能調整系統性胰島素敏感度與血清雄性素濃度，經由卵巢類固醇生成改變卵巢內雄性素過高現象，還會經由胰島素的訊息傳導，改善卵巢內之胰島素抗性。(Palomba S, Hum Reprod 2010)
●美弗明還可以改善多囊性卵巢症候群個案的內膜接受度。(Palomba S, BJOG 2013)
●使用美弗明者於觸發排卵當日的E2濃度較低，有助於內膜接受度。
●多囊性卵巢症候群患者使用美弗明可以降低流產與著床失敗的風險。(Palomba S, BJOG 2013)
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結論：當多囊性卵巢症候群個案接受誘導排卵針劑注射前，合併使用美弗明，可以顯著提高懷孕率與活產率。
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●期刊：Reprod Biol Endocrinol. 2014; 12:3.
●連結：http://www.rbej.com/content/12/1/3
●作者：Stefano Palomba, et al.
●機構：Obstetrics and Gynecology Unit, Department of Obstetrics, Gynecology and Pediatrics, Azienda Ospedaliera, Italy.
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反覆推敲，抗凝血劑用於反覆性流產，是否能夠提高活產率？

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反覆推敲，抗凝血劑用於反覆性流產，是否能夠提高活產率？
Aspirin and/or heparin for women with unexplained recurrent miscarriage with or without inherited thrombophilia
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此篇文獻是由荷蘭阿姆斯特丹Academic Medical Center的Paulien G de Jong所撰寫，利用文獻回顧分析，評估對於「不明原因的反覆性流產個案，使用抗凝血劑是否能夠提升活產機率？」全文刊登於2014年7月考科藍實證醫學資料庫。
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背景：
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●過度凝血(hypercoagulability)可能導致反覆性流產。
●對於不明原因之反覆流產個案使用抗凝血劑是否具有提高活產的潛在可能？
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目的：評估不明原因之反覆性流產患者使用抗凝血劑(阿斯匹靈與肝素)之效用與安全性。
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方法：
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●搜尋至2013年10月前於Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register與其他資料庫的相關文獻。
●納入包括隨機分派對照研究與半隨機對照研究文獻9篇，共計1228例個案。
●反覆性流產是指至少兩次的不明原因流產，合併或不合併遺傳性易栓症(inherited thrombophilia)。
●處置包括阿斯匹靈、傳統未分段肝素(unfractionated heparin, UFH)、低分子量肝素(low molecular weight heparin, LMWH)。
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結果：
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●活產率：服用阿斯匹靈 vs. 僅安慰劑 RR=0.94。
●活產率：低分子量肝素 vs. 阿斯匹靈 RR=1.08。
●活產率：LMWH+阿斯匹靈 vs 未受治療 RR=1.01。
●經過敏感度分析後，抗凝血劑對於活產率並無有益效用。
●抗凝血劑的使用方式，對於產科併發症如早產、子癲前症、胎兒生長遲滯、先天異常等等，並無明顯影響。
●阿斯匹靈並不會增加出血風險。
●然而，合併使用低分子量肝素與阿斯匹靈，出血機會可能略增。
●可被納入回顧分析的論文數目有限，仍須更多隨機對照研究以進階審視抗凝血劑的效用。
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結論：依照目前證據，不論有無易栓體質，此次文獻回顧結果並不支持抗凝血劑用於不明原因的反覆性流產。
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期刊：Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD004734.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24995856
作者：Paulien G de Jong, et al.
機構：Academic Medical Center, Department of Vascular Medicine, Amsterdam, Netherlands
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早生華髮，不如歸去？原發性卵巢功能不全的專家建議！(2014)

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早生華髮，不如歸去？原發性卵巢功能不全的專家建議！(2014)
Committee Opinion No. 605: Primary Ovarian Insufficiency in Adolescents and Young Women
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此篇文章是由美國婦產科醫學會(The American College of Obstetricians and Gynecologists)之青少年健康照護委員會，結合臨床經驗與科學研究所提出針對「原發性卵巢功能不全(Primary ovarian insufficiency, POI)」的專家意見，全文刊登於2014年7月的Obstetrics & Gynecology期刊。
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定義：原發性卵巢功能不全(Primary ovarian insufficiency, POI)是指卵巢濾泡匱乏或功能異常並於40歲前停經。
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病因：染色體異常、化學治療或放射治療、X脆折症、內分泌病變、發炎感染、骨盆手術、腎上腺抗體或卵巢抗體、原因不明。
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染色體異常：
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●原發性卵巢功能不全的一個常見原因是性腺發育不全。
●青少女的原發性閉經，有50%機率有染色體異常。
●小於30歲女性的續發性閉經，有13%機率合併染色體異常。
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化學治療或放射治療：
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●接受化學治療或放射治療後的急性卵巢衰竭(acute ovarian failure)，有可能僅為暫時性的變化。
●以alkylating agents或procarbazine最具生殖毒性。
●越年輕則濾泡存活機率越高。
●放射治療(全身、全腦、骨盆與脊椎)會增加急性卵巢衰竭的機會。
●若骨盆放射治療劑量超過10 Gy則會顯著增加急性卵巢衰竭的風險。
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X脆折症 Fragile X Syndrome：
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●X脆折症是遺傳性心智發展遲緩最常見原因。
●約有6%染色體正常的原發性卵巢功能不全具有準突變FMR1基因。
●準突變型的X脆折症，即使初經正常，但約有1%的帶原者會於18歲前停經。
●若有家族史或40歲前的不明原因FSH上升，應建議接受X脆折症篩檢。
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診斷：
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●最常見的主訴症狀就是原發或續發停經。
●若為停經症狀，原發性卵巢功能不全的發生率約在2-10%之間。
●月經不規則而被證實為原發性卵巢功能不全的機率在10%以下。
●月經不規則的鑑別診斷包括：懷孕、多囊性卵巢症候群、下丘腦性閉經、甲狀腺功能異常、泌乳素過高血症、早發性卵巢功能不全等。
●家族若有提前停經病史也是原發性卵巢功能不全的風險因子。
●若連續兩次間隔一個月以上的血清FSH濃度超過30-40 mIU/mL則可診斷為早發性卵巢功能不全。
●AMH對於卵巢庫存的評估具有日趨重要的價值。
●Inhibin B的週期變化較大，並不是一個可靠的預測指標，目前並不推薦列為POI的常規檢驗項目。
●一旦原發性卵巢功能不全診斷確定，應考慮染色體檢查、腎上腺抗體檢查、FMR1準突變篩檢與骨盆超音波，以探查可能病因。
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治療：
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●賀爾蒙補充的目標不僅只於改善症狀，更要能夠支持骨骼、維護心血管與性健康。
●可能需要較高的雌激素劑量以提供適當的補充與骨骼的健康。
●若乳房尚未發育完成的青少女，給予黃體素前之雌激素的補充應該緩慢增加，避免乳腺管形成。
●青春期前或尚未性成熟者，應諮詢兒童內分泌暨新陳代謝專家提供賀爾蒙治療之意見。
●青春期後的女性，賀爾蒙治療應以維持卵巢生理功能濃度為目標。
●建議estradiol治療劑量為每日100微克，可採口服、經皮或陰道給藥。
●每月給予10-12天的黃體素，避免增加子宮內膜增生與子宮內膜癌的風險。
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生育與避孕：
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●即使確立原發性卵巢功能不全，仍有5-10%的機率能夠自然受孕。
●避孕藥、保險套或子宮內避孕器，都是可選擇的避孕方式。
●若使用非雌激素的避孕方式，仍建議添加使用雌激素，避免骨質疏鬆並預防低雌激素導致的不良反應。
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相關合併症：原發性卵巢功能不全會增加骨質疏鬆、心臟血管疾病與內分泌異常的風險。
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骨質疏鬆：
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●每1-2年可以接受骨質密度檢測。
●由於未知副作用與安全考量，並不建議長期使用雙磷酸鹽bisphosphonates。
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心血管疾病：
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●早期喪失內生性雌激素會增加因心血管疾病而死亡的風險。
●透納氏症候群(Turner Syndrome)更有包括主動脈瘤、主動脈窄縮或主動脈瓣狹窄等之額外心血管風險。
●建議定期生活與飲食諮詢，血壓測量，血脂檢查，心臟影像評估。
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內分泌病變：
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●約有20%的原發性卵巢功能不全者會有甲狀腺功能過低情形，最常見為橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis)。
●甲狀腺功能評估應包括thyroid peroxidase antibodies。
●基於腺原發性卵巢功能不全合併甲狀腺功能異常的高盛行率，可考慮每1-2年追蹤檢查一次。
●若有腎上腺抗體者，約有50%的原發性卵巢功能不全將會逐漸出現腎上腺功能不全的情況。
●原發性卵巢功能不全合併有腎上腺抗體陽性者，應每年定期追蹤。
●原發性卵巢功能不全者，發生糖尿病、惡性貧血、重症肌無力、風濕性關節炎、紅斑性狼瘡與乾眼症候群的機率較高。
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諮詢：
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●生育功能降低、自我形象受損與需要長期服用賀爾蒙，是個案與家屬較難接受的事實。
●個案與家屬可能會有不同的情緒反應，可以考慮共同或分別諮詢解釋，並提供心理諮商。
●使用"不全Insufficiency"取代"衰竭failure"，是一個較適當且較能接受的用語。
●若有生育需求，應轉介至生殖醫學專科醫師。
●使用捐贈卵子進行試管嬰兒，經常是最適的治療方案。
●透納氏症候群個案通常不建議嘗試，因有孕期主動脈破裂的風險。
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期刊：Obstetrics & Gynecology, Volume 124(1), July 2014, p.193-197
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24945456
作者：Committee on Adolescent Health Care
機構：American College of Obstetricians and Gynecologists
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問蒼天，生活型態是否能夠改善精蟲形態？

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問蒼天，生活型態是否能夠改善精蟲形態？
Modifiable and non-modifiable risk factors for poor sperm morphology
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此篇文獻是由英國雪菲爾大學A.A. Pacey撰寫，結合英國14個不孕中心，利用個案對照方式，共同研究「生活形態對於精蟲形態的影響，全文刊登於2014年8月的Human Reproduction期刊。
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期刊：Human Reproduction, Vol.29, No.8 pp. 1629-1636, 2014
連結：http://humrep.oxfordjournals.org/content/29/8/1629
作者：A.A. Pacey, et al.
機構：Department of Human Metabolism, University of Sheffield, Sheffield, UK.
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目的：生活型態是否與精蟲形態有所關聯？
設計：多中心非配對個案對照研究
贊助：英國健康安全署、英國區域暨環境運輸部、英國衛生部、歐洲化工產業委員會
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緒論：
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●精蟲形態是精子製程的品質指標。
●形態正常的精蟲才能穿過子宮頸黏液游入女性生殖道。(Suarez and Pacey, 2006)
●形態正常的精蟲才能與卵子透明帶結合。(Menkveld et al., 1991; Liu and Baker, 1992)
●形態不良的精蟲與DNA碎裂與染色體異常有關。(WHO, 2010)
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方法：
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●由1999年1月起開始募集英國境內14個不孕中心的個案，為期37個月。
●共計納入研究組318例個案與對照組1652例個案。
●自我填寫有關酒精、菸草、娛樂毒品、職業或其他風險因子之問卷。
●精蟲形態不佳是指<4%正常形態/200隻精蟲。
●精蟲形態玻片至少須含200以上精蟲，統一郵寄至雪菲爾大學實驗室接受CASMA檢驗。
●全數採用Computer Aided Sperm Morphometric Assessment (CASMA)進行精蟲形態分析。
●精蟲正常形態的標準為：長度4.0-5.0 μm、寬度2.5–3.5 μm與長寬比介於1.50-1.75之間。
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結果：
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●精蟲形態不良的風險因子包括：夏日取精[OR=1.99]與3個月內曾經使用大麻[OR = 1.94]。
●精蟲形態與身體質量指數、內褲款式、抽煙、喝酒或腮腺炎病史並無顯著關聯。
●個人生活型態與精蟲形態並無明顯關聯。
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結論：
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●生活型態與精蟲形態並無明顯關聯。
●延後接受協助生殖治療，希冀藉由改變生活形態以提昇精蟲形態，似乎不會增加懷孕機率。
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聊勝於無，間歇性的鐵劑補充是否有效？

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聊勝於無，間歇性的鐵劑補充是否有效？
Intermittent iron supplementation for reducing anaemia and its associated impairments in menstruating women
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此篇文獻是由墨西哥國家公共衛生研究所Ana C Fernandez-Gaxiola1 & Luz Maria De-Regil撰寫，利用文獻回顧分析，討論仍有經期的女性，服用間歇性鐵劑對於貧血的預防與療效，全文刊登於2011年12月考科藍實證醫學資料庫，並於2014年3月更新。
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背景：
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●每日補充鐵劑是傳統治療與預防貧血的方式。
●常見的副作用包括噁心、便秘與牙齒染色，因而影響長期使用的意願。
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目的：評估間歇性鐵劑補充的效能。
方法：搜尋至2011年5月前於CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、POPLINE、Science Citation Index、BIOSIS Previews與CPCI-S等資料庫的相關文獻。
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結果：
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●納入21篇隨機對照研究，共計10528例仍有經期的個案。
●分成每日服用鐵劑、間歇服用鐵劑、不服用鐵劑三組進行比較分析。
●間歇性服用鐵劑是指每週服用1至3次。
●間歇性服用鐵劑可以降低貧血風險。[RR=0.73]
●間歇性服用鐵劑可以提昇血色素與ferritin濃度。[MD=4.58 g/L與MD=8.32 ug/L]
●然而，與每日服用鐵劑相比，間歇性服用鐵劑者的貧血機率仍然較高。[RR=1.26]
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結論：仍有經期且具貧血風險的女性，若無法每日服用鐵劑，選擇間歇性的鐵劑補充不失為安全有效的替代方案。
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資料來源：
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●期刊：Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD009218.
●連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22161448
●作者：Ana C Fernandez-Gaxiola1 & Luz Maria De-Regil
●機構：Instituto Nacional de Salud Publica, Cuernavaca, Morelos, Mexico.
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厚此薄彼，內膜厚度會不會影響試管嬰兒懷孕率？

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厚此薄彼，內膜厚度會不會影響試管嬰兒懷孕率？
Endometrial thickness and pregnancy rates after IVF: a systematic review and meta-analysis
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此篇文獻是由荷蘭Utrecht大學醫學中心的Annemieke Kasius撰寫，利用文獻回顧與系統分析，探討觸發排卵當日的子宮內膜厚度，對於試管嬰兒懷孕率的影響，全文刊登於2014年7月的Human Reproduction Update期刊。
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期刊：Hum. Reprod. Update (July/August 2014) 20(4):530-541.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24664156
作者：Annemieke Kasius, et al.
機構：Department of Reproductive Medicine and Gynecology, University Medical Center of Utrecht, The Netherlands.
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目的：評估觸發排卵當日之子宮內膜厚度(EMT)對於試管嬰兒成果的影響
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方法：
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●文獻回顧：搜尋2013年10月前於Pubmed、Cochrane與Embase資料庫的相關文獻，納入22篇隨機對照研究。
●活產定義：妊娠24週後出生的活嬰
●繼續妊娠：妊娠12週於超音波證實胎兒心跳
●生化懷孕：驗孕陽性但超音波未見妊娠囊
●流產定義：妊娠20週前的胎兒喪失
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結果：
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●內膜過薄率：觸發排卵當日內膜厚度<7mm的發生率為2.4%。
●妊娠活產率：內膜厚度<7mm者之繼續妊娠率與活產率有較低的趨勢。[OR=0.38]
●臨床懷孕率：內膜厚度<7mm者之臨床懷孕率顯著下降。[23.3% vs 48.1%, OR=0.42]
●陽性預測率：77% [臨床懷孕結果]
●陰性預測率：48% [臨床懷孕結果]
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結論：
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●觸發排卵當日內膜厚度<7mm者之試管嬰兒懷孕率較低。[EMT<7mm OR=0.42, P=0.0003]
●較薄內膜的氧氣含量較高，可能因此對於胚胎著床產生不良影響。(Casper, 2011)
●根據目前文獻統合分析顯示，使用內膜厚度來預測試管嬰兒懷孕率仍有一定的限制。
●僅以內膜厚度來判定是否取消治療週期或胚胎全數冷凍並不是一個全然可靠的工具。
●仍需要更多的研究來鑑別內膜厚度對於試管嬰兒成果之影響。
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躊躇猶豫還是昂首向前？卵巢功能不佳的年輕女性有無選項？

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躊躇猶豫還是昂首向前？卵巢功能不佳的年輕女性有無選項？
Elevated day 3 follicle-stimulating hormone in younger women: is gonadotropin stimulation/intrauterine insemination a good option?
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期刊：American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 211, Issue 1, July 2014, Pages 62.e1-62.e8.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24487006
作者：Irene Souter, et al.
機構：Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Department of Obstetrics and Gynecology, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA.
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此篇文獻是由美國哈佛大學麻州總醫院的Irene Souter醫師撰寫，利用回溯分析，探討卵巢功能不佳的年輕女性，接受排卵針劑實施人工受孕的生育能力，全文刊登於2014年7月American Journal of Obstetrics and Gynecology期刊。
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目的：評估Day-3 FSH上升之35歲以下女性施打排卵針並接受人工受孕的生育能力。
設計：回溯性研究
來源：蒐集美國麻州總醫院(MGH)由2004年1月至2010年7月，共計563例個案，1396次排卵針人工受孕週期，分成Day-3 FSH>10與FSH<10兩組進行分析比較。
評估：排卵針劑量、治療天數、最高E2濃度、濾泡數目、內膜厚度、流產率、臨床懷孕率與多胞胎比率。
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結果：
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●發生機率：小於35歲但D3-FSH上升者約佔10.2%。
●排卵針量：D3-FSH上升者使用排卵針劑量顯著提高。 (1058.9 ± 1106.0 vs 632.7 ± 477.5 IU, P<.0001)
●刺激天數：D3-FSH上升者之觸發排卵天數明顯較早。 (10.6 ± 2.4 vs 11.5 ± 2.9 days, P=.0006)
●血清E2值：D3-FSH上升者之HCG當天E2濃度明顯較高。(529.5 ± 244.3 vs 450.0 ± 244.2, P<.05)
●臨床懷孕：D3-FSH上升者與對照組二者無明顯差異。 (14.6 vs 14%, P>.05)
●自然流產：D3-FSH上升者較高但無統計意義。(27.8% vs 12.0%, P>.05)
●多胞比率：D3-FSH上升者較高但無統計意義。(22.2% vs 13.8%, P>.05)
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結論：Day-3 FSH上升之35歲以下女性，使用排卵針劑進行積極治療，仍可得到與正常者類似的人工受孕懷孕率。
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