世事無常，為何會有突發性LH遽升？

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世事無常，為何會有突發性LH遽升？
Diminished ovarian reserve is the predominant risk factor for gonadotropin-releasing hormone antagonist failure resulting in breakthrough luteinizing hormone surges in in vitro fertilization cycles
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本篇文獻是由美國康乃爾大學的David E. Reichman撰寫，利用病例對照研究探討發生突發性LH遽升(breakthrough LH surge)的風險因子與可能應對方式，全文刊登於2014年7月的Fertility and Sterility期刊。
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資料來源：
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 1, July 2014, Pages 99-102.
連結：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2814%2900355-0/abstract
作者：David E. Reichman, et al.
機構：The Ronald O. Perelman and Claudia Cohen Center for Reproductive Medicine, Weill Cornell Medical College, New York, USA.
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目的：鑑定使用腦下垂體阻斷素之試管療程發生突發性LH遽升(breakthrough LH surge)的風險因子
設計：病例對照研究
設置：醫學中心
來源：美國康乃爾大學生殖醫學中心由2004年8月至2012年7月接受試管嬰兒療程個案，共計10,809週期。
處置：腦下垂體阻斷素之試管療程
評估：突發性LH遽升
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方法：
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●卵巢庫存不良：基礎濾泡較少、較低的AMH、較高D3-FSH與較多的起始注射劑量。
●突發性LH遽升：基礎值2.5倍上升、超過17 mIU/mL閥值、E2下降與超音波證實濾泡消失及出現骨盆腔液體。
●誘導排卵藥物：使用Puregon或Gonal-f and/or Menopur。
●濾泡>13mm或血清E2>300pg/mL後開始使用Orgalutran或Cetrotide，每天0.25mg。
●當有兩個濾泡直徑大於17mm時接受hCG注射，並於35-37小時候取卵。
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結果：
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●因突發性LH遽升而取消取卵的發生率為0.34% (37/10809)。
●突發性LH遽升者，年齡與FSH顯著較高，而基礎濾泡數明顯較少。
●年齡比較：40.4歲 vs. 38.2歲。[P=.0024 年長者易發]
●庫存指標：83.80% vs. 59.20%。[P=.0030 不良者易見]
●發生時機：D-11.6 vs. D-8.60。[P<.0001 平均早三天]
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討論：
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●搭配腦下垂體阻斷素的試管療程具有滿意度高、過度刺激症候群劑少與可以使用腦下垂體協同劑觸發排卵等優點。
●卵巢庫存不良者，可能導致本身中樞GnRH基調較高，而使得腦下垂體阻斷素無法利用競爭性抑制達到預期果效。
●若曾發生突發性LH遽升者，可以考慮下週期使用加倍劑量的腦下垂體阻斷素，0.25mg早晚分別施打一次。
●然而，若每日劑量超過0.5mg者，有可能導致懷孕率下降。(The ganirelix dose-finding study group. Hum Reprod 1998)
●提前開始注射腦下垂體阻斷素未必能夠預防突發性LH遽升。
●也可以考慮改用傳統GnRH agonist luteal suppression或microflare作為替代療程。
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結論：
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●發生突發性LH遽升的機率不高。
●然而，卵巢庫存不良者，即使使用腦下垂體阻斷素，仍有LH遽升的風險。
●發生突發性LH遽升者，表示年齡較長、卵巢庫存不佳與排卵針反應不良。
●若曾發生突發性LH遽升者，可考慮使用加倍劑量的腦下垂體阻斷素。
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分分合合，排卵藥合併排卵針，是否更為有效？

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分分合合，排卵藥合併排卵針，是否更為有效？
Clomiphene citrate in combination with gonadotropins for controlled ovarian stimulation in women undergoing in vitro fertilization
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此篇文獻是由埃及曼蘇爾大學Mansoura University的Ahmed Gibreel醫師撰寫，利用文獻查證與系統分析，共計納入2012年3月前14篇隨機對照研究，探討「使用排卵藥合併排卵針進行試管嬰兒誘導排卵是否更為有效？」，全文刊登於2013年4月考科藍實證醫學資料庫。
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背景：
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●性腺激素Gonadotropin經常用於試管嬰兒的誘導排卵。
●然而，性腺激素價格昂貴、注射疼痛且有過度刺激的風險。
●近年來，使用口服排卵藥進行誘導排卵進行較為友善的試管嬰兒療程逐漸受到關注與討論。
●本篇文獻就在評估使用排卵藥合併或不合併使用排卵針，是否能夠達到適當的誘導排卵目的。
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方法：搜尋至2012年3月於Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Trials Register、Cochrane Central Register of Controlled Trials、MEDLINE、EMBASE等相關文獻，納入14篇隨機對照研究，共計2536例個案。
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結果：
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●活產率：排卵藥+排卵針 vs. 排卵針 OR=0.93 [無明顯差異]。
●懷孕率：排卵藥+排卵針 vs. 排卵針 OR=1.07 [無明顯差異]。
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結論：
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●就試管嬰兒活產率而言，使用排卵藥合併排卵針，與單獨使用排卵針，並無明顯差異。
●使用排卵藥之過度刺激症候群發生率明顯下降。[OR=0.23]
●目前並無足夠證據支持常規使用排卵藥來進行試管嬰兒誘導排卵。
●仍須更多大規模試驗以提高統計效度。
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資料來源：
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●期刊：Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD008528.
●連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152261
●作者：Ahmed Gibreel, et al.
●機構：Faculty of Medicine, Mansoura University, Obstetrics & Gynaecology, Mansoura, Egypt.
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日久生厭，精子與卵子能夠相處多久？

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日久生厭，精子與卵子能夠相處多久？
Brief co-incubation of sperm and oocytes for in vitro fertilization techniques
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此篇文獻是由中國四川大學的Zhongying Huang醫師撰寫，利用文獻查證與系統分析，共計蒐集8篇隨機對照研究，探討「精卵培育時間是否影響懷孕結果？」，全文刊登於2013年4月考科藍實證醫學資料庫。
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期刊：Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD009391.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23633370
作者：Zhongying Huang, et al.
機構：West China 2nd Hospital, Sichuan University, Reproductive Medical Centre, Chengdu, China.
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背景：
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●提昇胚胎品質是試管嬰兒過程的重要因素。
●精卵長時過夜培育，可能讓精子產生過多的活性氧化物質(reactive oxygen species, ROS)，而使卵子與配子曝露於次佳的環境中。
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目的：評估精卵短時培育是否能夠提昇懷孕結果？
方法：搜尋至2012年6月於Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Register、CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、PsycINFO、CINAHL、ASRM與ESHRE等資料庫的相關文獻，納入8篇隨機對照研究，共計733例個案。
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結果：
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●繼續妊娠率：短時培育較高。[OR=2.42, p<0.0001 低等品質證據]
●臨床懷孕率：短時培育較高。[OR=2.36, p=0.0006 低等品質證據]
●臨床流產率：未見統計差異。[OR=1.98, p=0.4400 低等品質證據]
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結論：
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●精卵短時培育可以提昇臨床懷孕率與繼續妊娠率。
●需要更多的隨機對照試驗，才能知道短時培育是否對於活產率與流產率有所影響。
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昨是今非，針灸能否提高試管嬰兒懷孕率？

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昨是今非，針灸能否提高試管嬰兒懷孕率？
Acupuncture and assisted reproductive technology
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此篇文獻是由英國南安普敦大學的Cheong YC醫師撰寫，利用文獻查證與系統分析，共計蒐集11篇隨機對照研究，探討「於試管嬰兒療程中輔助施行針灸的有效度與安全性」，全文刊登於2013年7月考科藍實證醫學資料庫。
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背景：
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●針灸經常被用於試管嬰兒療程，當成輔助措施，希冀能夠提昇懷孕率與活產率。
●同作者於2008年4月的文獻顯示：在胚胎植入當天施行針灸有助於活產率。[OR 1.89]
●此篇文獻為2008年4月考科藍實證醫學資料庫No.: CD006920的更新版本。
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目的：評估於試管嬰兒療程中輔助施以針灸的效度與安全性。
方法：搜尋至2013年7月於Cochrane Database、CENTRAL、Ovid MEDLINE、EMBASE、CINAHL、AMED、www.clinicaltrials.gov、National Research Register與中國臨床試驗資料庫之共計11篇隨機對照文獻。
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結果：
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●取卵時施予針灸對於活產率的影響：OR=0.87 [95% CI 0.59 to 1.29 低等證據品質]
●植入時施予針灸對於活產率的影響：OR=1.22 [95% CI 0.87 to 1.70 低等證據品質]
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結論：
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目前沒有證據顯示，於試管嬰兒療程中輔助施予針灸，可以提高懷孕率或活產率。
There is no evidence that acupuncture improves live birth or pregnancy rates in assisted conception.
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資料來源：
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●連結：http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006920.pub3/abstract
●作者：Cheong YC, et al.
●機構：University of Southampton, Obstetrics and Gynaecology, Southampton, UK
●期刊：Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD006920.
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人類協助生殖與懷孕之臨床指引--加拿大婦產科醫學會臨床指引(2014)

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人類協助生殖與懷孕之臨床指引--加拿大婦產科醫學會臨床指引(2014)
Pregnancy Outcomes After Assisted Human Reproduction
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名稱：Pregnancy outcomes after assisted human reproduction.
來源：Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
作者：Nanette Okun, MD. & Sony Sierra, MD.
證據：蒐集2005年01月至2013年08月於MEDLINE與Cochrane Library資料庫相關文獻。
期刊：J Obstet Gynaecol Can. 2014 Jan;36(1):64-83.
連結：http://www.guideline.gov/content.aspx?f=rss&id=47875&osrc=12
更新：SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES No.302, January 2014 (Replaces No.173, February 2006)
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證據等級：
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I：證據來自於至少一個以上適當的隨機對照臨床試驗。
II-1：證據來自設計良好對照但非隨機臨床試驗。
II-2：證據來自設計良好的世代研究或個案研究。
II-3：證據來自不同時間或地區的比較結果。
III：意見來自臨床經驗、敘述性研究或專家委員會建議。
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建議等級：
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A：基於優良證據(good evidence)所做出的臨床建議。
B：基於良好證據(fair evidence)所做出的臨床建議。
C：現存證據仍有衝突以致無法做出反對建議。
D：基於良好證據(fair evidence)所做出的反對建議。
E：基於優良證據(good evidence)所做出的反對建議。
L：證據不足以致無法做出建議。
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主要建議Major Recommendations
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●越來越多的證據顯示，不論有無接受人類協助生殖治療，[不孕]本身就是一個導致產科併發症及周產期不良狀況的獨立風險因子。(II-2)
●所有精蟲稀少或無精症患者(精蟲數量<5百萬/hpf)，在試管嬰兒與顯微注射治療前，應接受臨床遺傳諮詢、血液染色體檢查與Y染色體微小缺失檢測。(II-2A)
●不明原因非阻塞性無精症患者，在試管嬰兒與顯微注射治療前，應接受臨床遺傳諮詢與囊狀纖維化基因檢測。(II-2A)
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●多胞胎妊娠是母體安全、產科併發症及周產期不良狀況之最有力的預測因子。(II-2A)
●接受人類協助生殖治療前應詳細諮詢關於多胞胎的顯著風險。(II-2A)
●對於預後較佳的個案，應強烈建議採取選擇性單一胚胎植入(eSET)。(II-2A)
●為了降低多胞胎的發生率，強烈鼓勵成立具有規範性公共基金與政策來推行單一胚胎植入。(II-2A)
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●試管嬰兒單胞胎之早產與低出生體重風險較高。(II-2B)
●誘導排卵會增加低出生體重的風險。(II-2B)
●接受人類生殖技術之懷孕婦女，應接受較嚴密的產科監視。(III-L)
●越來越多的證據顯示，胚胎解凍植入的懷孕預後比新鮮植入為佳。(II-2A)
●與傳統試管嬰兒相較，顯微注射不會增加母體風險與周產期不良狀況。(II-2B)
●使用捐贈卵子可以提高懷孕率，但也會增加低出生體重與妊娠毒血症的風險。(II-2B)
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●術前諮詢應告知：接受人類生殖技術之胎兒發生先天結構異常的機率略高。(II-2B)
●接受人類生殖技術之胎兒，應於妊娠18至22週接受超音波掃描以排除先天結構異常。(II-2A)
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●接受顯微注射懷孕之胎兒，發生染色體異常機率較高，應提供適切諮詢與診斷測試。(II-2A)
●接受人類生殖技術之胎兒，發現基因印記疾患率略高，但實際發生率仍小於1/5000。(II-2)
●基因印記疾患率增加的原因，目前眾說紛紜，仍須更多研究。(II-2)
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●胚胎植入前的遺傳檢測的臨床應用，應於利弊得失間取得平衡。(III-B)
●應用胚胎植入前遺傳篩檢(PGS)以提供懷孕率的證據目前並不一致。(I-C)
●實施胚胎植入前遺傳篩檢(PGS)前應明確告知，目前尚無足夠有關胚胎切片之長期效應的適當資訊。(I-C)
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胚胎植入，D3或D5，哪天比較好？

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胚胎植入，D3或D5，哪天比較好？
Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology
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此篇文獻是由阿根廷布宜諾斯艾利斯CEGYR的Demian Glujovsky醫師撰寫，利用文獻查證與系統分析，共計蒐集23篇隨機對照研究，探討「早期分裂期(Day 2-3)植入與囊胚期(Day 5-6)植入對於懷孕結果的影響」，全文刊登於2012年7月考科藍實證醫學資料庫。
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背景：
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●由於培養液的進步，導致由早期分裂期(Day 2-3)的植入逐漸轉移至囊胚期(Day 5-6)植入。
●合理選擇囊胚期植入，可以改善子宮與胚胎的同步性，也提供胚胎自我挑選的機會，期能獲得較高的著床率。
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目的：比較早期分裂期(D2-3)植入與囊胚期(D5-6)植入對於活產率與懷孕預後的影響。
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方法：
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●搜尋至2012年2月前於Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Specialised Register of controlled trials、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library)、MEDLINE、EMBASE與Bio extracts等資料庫等共計23篇隨機對照研究進行統合分析。
●評估項目包括：活產率、臨床懷孕率、累計臨床懷孕率、多胞胎比率、流產率、無法植入率與冷凍保存比率。
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結果：
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●活產率：囊胚期(D5-6)=38.8% vs. 早期分裂期(D2-3)=31.0% [OR=1.40 有顯著差異]
●懷孕率：囊胚期(D5-6)=41.6% vs. 早期分裂期(D2-3)=38.6% [OR=1.14 無顯著差異]
●累孕率：囊胚期(D5-6)=46.3% vs. 早期分裂期(D2-3)=56.8% [OR=1.58 有顯著差異]
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結論：
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●囊胚期植入之[活產率]比早期分裂期植入顯著提高。
●囊胚期植入之[懷孕率]比早期分裂期植入並無差異。
●囊胚期植入之[流產率]比早期分裂期植入並無差異。
●胚胎冷凍率以早期分裂期植入(D2-3)較高。
●無法植入率以早期分裂期植入(D2-3)較低。
●累計懷孕率以早期分裂期植入(D2-3)為佳。
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資料來源：
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●作者：Demian Glujovsky, et al.
●機構：CEGYR (Centro de Estudios en Ginecologia y Reproduccion), Reproductive Medicine, Buenos Aires, Argentina.
●期刊：Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7. Art. No.: CD002118
●連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786480
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輔助孵化，對於懷孕率有無幫助？

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輔助孵化，對於懷孕率有無幫助？
Assisted hatching on assisted conception (in vitro fertilisation (IVF) and intracytoplasmic sperm injection (ICSI))
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這篇文獻是由英國曼徹斯特St Mary's Hospital的Sarah-Kate Carney撰寫，利用文獻查證與系統分析，探討「輔助孵化對於試管嬰兒的影響」，全文刊登於2012年12月考科藍實證醫學資料庫。
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背景：
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●囊胚無法由透明帶破殼而出，是著床失敗的一個可能原因。
●輔助孵化是利用人工方式來消融透明帶，期能順利著床，提高試管嬰兒的成功率。
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目的：評估輔助孵化對於活產率及多胞胎比率的影響。
方法：搜尋Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Specialised Register (August 2012)、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (August 2012)、MEDLINE (1966 to August 2012)與EMBASE (1980 to August 2012)的相關隨機研究文獻。
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結果：
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●共計蒐集31篇RCT文獻，包括5728例個案與1992次懷孕。
●使用輔助孵化，對於臨床懷孕率略有提昇。[OR=1.13 中等證據品質]
●有無使用輔助孵化，對於活產率並無影響。[OR=1.03 中等證據品質]
●先前著床失敗，使用輔助孵化，有助懷孕。[OR=1.42]
●有無使用輔助孵化，對於流產率並無差別。[OR=1.03 中等證據品質]
●使用輔助孵化，發生多胞胎比率明顯增加。[OR=1.38 低等證據品質]
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結論：
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●使用輔助孵化，可以略為提高臨床懷孕率。
●有無使用輔助孵化，對於活產率並無影響。
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資料來源：
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●期刊：Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art.No.:CD001894.
●作者：Sarah-Kate Carney, et al.
●機構：St Mary's Hospital, Department of Obstetrics and Gynaecology, Manchester, UK.
●連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23235584
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