口服排卵藥的另類選項 Letrozole vs. Clomiphene

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口服排卵藥的另類選項 Letrozole vs. Clomiphene
Aromatase inhibitors for subfertile women with polycystic ovary syndrome: summary of a Cochrane review
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多囊性卵巢症候群(Polycystic ovary syndrome, PCOS)是不排卵的常見原因，此篇文章是由荷蘭Radboud University Medical Center的Sebastian Franik等人撰寫，利用文獻回顧與系統分析，評估於PCOS的患者，使用芳香環轉化抑制劑(aromatase inhibitors)進行誘導排卵的效能與安全性，全文刊登於2015年2月Fertility and Sterility期刊。
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背景：
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●多囊性卵巢症候群是月經異常最常見的原因。
●多囊性卵巢症候群的盛行率約4-8%，經常導致無排卵性的不孕症。
●芳香環轉化抑制劑(aromatase inhibitors)自2001年起用於誘導排卵。
●本篇文獻回顧與統合分析的目的就在於比較芳香環轉化抑制劑Letrozole與傳統第一線排卵藥Clomiphene的效能與安全性。
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方法：
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●蒐集2014年9月之前所有隨機對照試驗，納入26篇隨機對照試驗，共計5560例個案。
●主要評估指標為活產率與卵巢過度刺激症候群，次要評估指標為懷孕、流產與多胞胎。
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結論：
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●對於未曾接受誘導排卵或對Clomiphene反應不彰的PCOS患者，使用Letrozole對於臨床懷孕率與活產率皆具有明顯優勢。
●腹腔鏡卵巢鑽孔手術與使用Letrozole之效能並無明顯差異。
●使用Letrozole發生過度刺激症候群的機率很低。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 103, Issue 2, February 2015, Pages 353-355.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0063072/
作者：Sebastian Franik, et al.
機構：Faculty of Medical School, Radboud University Medical Center, Nijmegen, the Netherlands.
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2015/03/letrozole-vs-clomiphene.html
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Predict My Success：點擊推算接受試管嬰兒的成功率

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Predict My Success：點擊推算接受試管嬰兒的活產率
SART Unveils New On-Line Patient Predictor of IVF Success
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美國人工協助生殖技術學會(SART)日前公佈了一種協助預測活產率的試算表(SART ART Success Predictor, version 1.0)，只要輸入年齡、身高、體重、生育紀錄與目前診斷，就能夠推算出需要接受試管嬰兒治療的次數與活產的機率。
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這個試算表提供了三種預測結果：
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●嘗試一次、二次與三次試管嬰兒治療的活產機率。
●使用本身卵子或捐贈卵子的活產機率。
●接受二次單一胚胎植入或一次雙胚胎植入的活產率與雙胞胎機率。
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●此項機率的預測是基於SART匯集由2006年至2012年>320,000案例共計>500,000試管嬰兒治療週期的統計結果。
●此項預測工具為免費使用，可至【What are my chances with ART?】進行推算！
●此項預測工具的限制包括：並未包括胚胎解凍植入的成果、並未區分D3與D5植入的區別、未標示個別治療中心的成果。
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【What are my chances with ART?】

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步驟：
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●填入年齡、身高、體重、先前懷孕次數與先前足月產次數。

●勾選目前診斷，包括男性因素、子宮內膜異位症、排卵障礙、卵巢功能衰退、子宮因素、輸卵管結紮、輸卵管水腫、不明原因...等等。
●另外勾選使用自己的卵子或捐贈的卵子。
●點擊「計算我的成功率Calculate my success rate」進行推算或「清除重填Clear data and start over」

●顯示接受1、2次與3次試管嬰兒治療的活產機率。

●顯示接受1次單一胚胎植入的活產率與多胞胎機率。
●顯示接受2次單一胚胎植入的活產率與多胞胎機率。
●顯示接受1次植入兩個胎的活產率與多胞胎機率。

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來源：ASRM BULLETIN, Volume 17, Number 3, February 2, 2015
連結：http://www.asrm.org/Physician_Group_Unveils_New_On_Line_Patient_Predictor_of_IVF_Success/
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身體質量指數會不會影響內膜接受度而導致著床窗期的偏移？

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身體質量指數會不會影響內膜接受度而導致著床窗期的偏移？
Does an Increased Body Mass Index Affect Endometrial Receptivity in Infertile Patients? A Functional Genomics Analysis
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此篇研究是由美國史丹佛大學與西班牙瓦倫西亞大學合作研究的成果，藉由子宮內膜容受性陣列晶片(Endometrial Receptivity Array, ERA)，檢測肥胖患者之非接納期內膜(non-receptive endometrium)的發生機率，並試圖分析其基因作用路徑，發表於63rd Annual Meeting of the Pacific Coast Reproductive Society，摘要刊登在2015年2月Fertility and Sterility期刊。
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背景：肥胖患者，不論使用本身或捐贈的卵子，著床機率都明顯偏低，顯示肥胖可能影響子宮內膜功能，但是確切分子機轉目前不明。
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方法：
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●前瞻性世代研究，包括使用口服雌激素與陰道黃體素進行計畫週期解凍植入之所有BMI等級的不孕個案。
●於開始補充黃體素後的第六天實施內膜切片並接受共計238種基因的ERA檢測。
●利用電腦程式判定內膜屬於接納期(receptive)或非接納期(non-receptive)。
●針對肥胖客戶進行轉譯蛋白質體分析，比較接納期與非接納期的基因表現差異。
●採用京都基因與基因組數據庫KEGG(Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes)分析肥胖與生殖生理的代謝路徑。
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結果：
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●此研究蒐集共計23例個案。
●肥胖與病態肥胖個案之非接納期內膜的發生率顯著上升(27% and 50%)。
●胰島素的基因表現與肥胖相關代謝路徑可能與著床窗期的偏移有關。
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結論：
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●此篇研究顯示，肥胖個案之內膜轉譯蛋白質體表現與非肥胖者具有明顯差異而導致著床窗期的偏移，值得更進一步的研究與探討。
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參考資料：Diaz-Gimeno P, et al. A genomic diagnostic tool for human endometrial receptivity based on the transcriptomic signature. Fertil Steril 2011;95:50-60.
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 103, Issue 2, Supplement, February 2015, Pages e4
來源：63rd Annual Meeting of the Pacific Coast Reproductive Society
作者：I.A. Comstock, P. Diaz-Gimeno, M. Ruiz-Alonso, J. Bellver, C. Simon, R.B. Lathi.
機構：Department of OB/GYN. Stanford University School of Medicine, Stanford, USA. & Instituto Universitario IVI/INCLIVA, Fundacion Instituto Valenciano de Infertilidad (FIVI), Valencia University, Spain.
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外貌協會？令人糾結的精蟲形態！

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外貌協會？令人糾結的精蟲形態！
Sperm morphology and reproductive outcomes: a perplexing relationship
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本篇文章是由美國西北大學James A. Kashanian與Robert E. Brannigan醫師撰寫，利用五篇文獻的對照，討論精蟲型態與人工受孕懷孕率之關聯，並對精蟲型態的臨床意義提出省思，全文刊登於2014年12月Fertility and Sterility期刊。
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緒論：
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●從1970年代起，精蟲型態對於生育功能的影響，就是一項極具爭論的話題。
●由1999年世界衛生組織採用Kruger嚴格型態標準後，此項爭議更日益增加。
●精蟲型態的審定標準近年變化極大，正常參考值由>60% 至 >50% 至 >30% 至 >14% 而至 >4%。
●有人相信精蟲型態是決定能否順利懷孕的最重要單一指標，嚴重精蟲型態異常為立即接受試管嬰兒治療的適應症。
●也有人認為單以精蟲型態來判定是否接受試管嬰兒，並非可靠的依據，應與其他精蟲參數合併考量。
●由於多年來精蟲型態的判定標準歷經多次更迭，幾乎無法進行文獻回顧的統合分析。
●對於精蟲型態在不同觀察者間之變動差異與非標準化的檢驗方式，也導致研究結果之極巨差異。
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文獻對照：
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Nallella KP, et al.(2006)：Significance of sperm characteristics in the evaluation of male infertility. Fertil Steril 2006;85:629-34.
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●經證實能夠生育的男性，大部分的精蟲型態都落在不正常的範圍。
●經接收操作特徵曲線(Receiver Operative Characteristic Curve. ROC)分析，建議精蟲型態的參照值為11%。
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Karabinus DS, et al.(1997)：The impact of sperm morphology evaluated by strict criteria on intrauterine insemination success. Fertil Steril 1997;67:536-41.
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●共計193例538次人工受孕(IUI)治療週期。
●人工受孕的臨床懷孕率與精蟲型態無關。
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Nikbakht R, et al.(2011)：The influence of sperm morphology, total motile sperm count of semen and the number of motile sperm inseminated in sperm
samples on the success of intrauterine insemination. Int J Fertil Steril 2011;5:168-73.
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●共計445例820次人工受孕(IUI)治療週期。
●人工受孕的臨床懷孕率為9.9%。
●精蟲型態與人工受孕懷孕率有顯著相關。
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Sun Y, et al.(2012)：Does sperm morphology affect the outcome of intrauterine insemination in patients with normal sperm concentration and motility? Andrologia 2012;44:299-304.
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●共計412例908次人工受孕(IUI)治療週期。
●人工受孕的臨床懷孕率為12.1%。
●35歲以下婦女之人工受孕臨床懷孕率與精蟲型態無關。
●35歲以上婦女若先生精蟲型態<5%，則建議接受試管嬰兒/顯微注射治療。
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Deveneau NE, et al.(2014)：The impact of sperm morphology on the likelihood of pregnancy following intrauterine insemination. Fertil Steril 2014;102:1584-90.
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●共計408例865次人工受孕(IUI)治療週期。
●影響人工受孕(IUI)懷孕率的最重要因素是活動精蟲總數。
●精蟲型態與人工受孕懷孕率並無明顯相關。
●缺點在於僅為回溯性研究，且未將成熟濾泡數目列入考量。
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結論：
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●精蟲型態是一種獨特的精蟲參數，可以當成精蟲功能的代理指標。
●建議根據現有文獻，將精蟲型態進行更具意義的解讀，以提供諮詢與治療的參考。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 6, December 2014, Pages 1561-1562.
連結：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2814%2902202-X/abstract
作者：James A. Kashanian, M.D. & Robert E. Brannigan, M.D.
機構：Department of Urology, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois, USA.
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仍待觀察，胚胎植入前後使用肝素，是否能夠提高懷孕率與活產率？

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仍待觀察，胚胎植入前後使用肝素，是否能夠提高懷孕率與活產率？
Heparin for assisted reproduction: summary of a Cochrane review
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這篇文獻是由英國曼徹司特St. Mary's Hospital的Muhammad Ahsan Akhtar等人撰寫，利用文獻查證之系統分析，探討「胚胎植入前後使用肝素(Heparin)對於試管嬰兒懷孕率與活產率」的影響，全文刊登於2015年01月Fertility and Sterility期刊。
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背景：
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●據信胚胎植入前後給予肝素(Heparin)可以加強內膜蛻膜變化，啟動生長因子與細胞激素表現，進而改善子宮內環境。
●本篇文獻查證系統分析之目的即在於驗證此一說法。
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方法：
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●搜尋於Cochrane databases、MEDLINE、EMBASE、PsycINFO與trial registries之所有於胚胎植入前後使用肝素的隨機對照實驗，主要評估項目包括活產率與副作用。
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結果：
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●蒐集共計3篇隨機對照試驗，包括386例個案，其中2篇是在取卵時給予低分子量肝素，有1篇是在植入時給藥。
●採用固定效應分析(Fixed-effects analysis)可以發現胚胎植入前後給予肝素，可以提昇活產率，但具有較高的異質性(I2=51%)。
●採用隨機效應模式(Random-effects models)則發現活產率(OR=1.85; 極低品質證據)與臨床懷孕率(OR=1.66; 低品質證據)並無差異。
●其中一篇研究指出肝素的副作用包括出血或血小板減少等，發生率約為5-7%。
●由於證據品質不一致、不精確且樣本不足，無法進行肝素副作用的統合分析。
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結論：
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●由於證據不足，目前無法判定胚胎植入前後給予肝素，是否對於懷孕率與活產率有所助益。
●由於證據不足，目前無法判定使用肝素的副作用與安全性。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 103, Issue 1, January 2015, Pages 33-34
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25282470
作者：Muhammad Ahsan Akhtar, et al.
機構：Reproductive Medicine, St. Mary's Hospital, Manchester, United Kingdom.
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滴血認親？卵巢庫存與血型有關？

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滴血認親？卵巢庫存與血型有關？
Is ovarian reserve related to blood type?
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本篇文章是由西班牙瓦倫西亞IVI機構的Jose Bellver醫師撰寫，評論Lin S, et al.(2014) "Effect of ABO blood type on ovarian reserve in Chinese women"的研究，利用文獻對照的方式，針對不同的觀察研究結果，提出質疑、建議與可能解釋，全文刊登於2014年12月Fertility and Sterility期刊。
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前言：
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●最近有許多報導指出血型與女性不孕有關，包括卵巢庫存衰減、卵巢反應不良、過度刺激症候群、反覆性流產與血栓好發症等等。
●關於血型與卵巢庫存及排卵反應的研究有限，迄今呈現的數據仍有爭議。
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文獻對照：
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Nejat et al.(2011)：Implications of blood type for ovarian reserve. (Hum Reprod 2011;26:2513-7)
●個案來源：544例≦45歲尋求不孕治療的美國婦女。
●血型分佈：O型佔45%、A型佔35%、B型佔16%、AB型佔5%。
●採用指標：卵巢庫存衰減(DOR)是指血清FSH濃度>10 mIU/ml。
●研究結果：O型比A型或AB型較易發生卵巢庫存衰減。
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Timberlake, et al.(2013)：Association of blood type and patient characteristics with ovarian reserve. (Fertil Steril 2013;100:1735-9)
●個案來源：305例接受試管嬰兒治療的27-46歲美國婦女。
●採用指標：卵巢庫存衰減(DOR)是指血清FSH濃度>10 mIU/ml。
●調校因子：吸煙、身體質量指數、子宮內膜異位症、卵巢手術、先前孕史與年齡。
●研究結果：卵巢庫存及取卵數目與血型無關。
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de Mouzon J, et al.(2011)：Blood type and ovarian reserve. (Hum Reprod 2012;27:1544-5)
●個案來源：1016例30-35歲法國巴黎婦女
●血型分佈：O型佔42.0%、A型佔41.7%、B型佔12.7%、AB型佔3.6%。 
●採用指標：卵巢庫存衰減(DOR)是指血清AMH濃度< 1.5 pg/ml。
●研究結果：卵巢庫存與血型無關。
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Sengul O, et al.(2014)：Only female age, and not blood type, is associated with ovarian reserve.(Int J Fertil Steril 2014;8:143-6)
●個案來源：500例21-37歲土耳其婦女
●血型分佈：O型佔42.5%、A型佔33.7%、B型佔15.8%、AB型佔8.0%。 
●採用指標：卵巢庫存衰減(DOR)是指血清FSH濃度>10 mIU/ml。
●研究結果：血型並非卵巢庫存的危險因子或保護因子。
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Lin S, et al.(2014)：Effect of ABO blood type on ovarian reserve in Chinese women.(Fertil Steril 2014;102:1729-32)
●個案來源：35479例27-37歲中國北京婦女
●血型分佈：O型佔29%、A型佔27%、B型佔32%、AB型佔13%。 
●採用指標：卵巢庫存衰減(DOR)是指血清FSH濃度>10 mIU/ml。
●研究結果：O型婦女較不易發生卵巢庫存衰減；B型與AB型發生卵巢庫存衰減機率較高。
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討論：
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●血型與卵巢庫存的關聯，實際機轉仍然不明，可能與抗原重組及遺傳變異有關。
●第九對染色體上靠近ABO位置的基因變異，理論上可以解釋這種相關性。
●另外一種可能解釋是，不同血型之glycotransferase會對LH與FSH接受器，造成不同程度的作用，因而影響卵巢庫存。
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●我們要問的是：這些觀察到的歧見，是導因於種族的差異？樣本的規模？研究的設計？採用的指標？或僅只是統計的誤導？
●生物可能性(Biological plausibility)或許能夠有助於觀察這些潛在關聯，但並無足夠的清晰資訊足以釐清。
●Lin et al.(2014)的研究並未採用更可靠的生物指標，例如AMH或取卵數目。
●需要考量的因素還包括：吸煙、不孕原因分析、先前化學治療或放射治療、卵巢手術、卵巢子宮內膜異位症的嚴重程度、感染或遺傳問題等等。
●ABO血型或許在某種程度上與女性不孕有所關聯，然而仍須更多的研究來證實此種關聯，並期能夠解釋真正的機轉。
●迄今現有證據，仍不足以於臨床證實血型是卵巢庫存衰減的危險因子。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 6, December 2014, Pages 1563-1564
連結：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2814%2902206-7/abstract
作者：Jose Bellver, M.D.
機構：Instituto Valenciano de Infertilidad, and Department of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, University of Valencia, Valencia, Spain
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血型對於卵巢庫存的影響

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血型對於中國婦女卵巢庫存的影響
Effect of ABO blood type on ovarian reserve in Chinese women
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此篇研究是由北京大學第三醫院生殖醫學中心喬傑研究組的Shengli Lin醫師等人撰寫，利用樣本龐大的資料庫進行回溯性分析，探討中國婦女血型與卵巢庫存衰減(diminished ovarian reserve, DOR)的相關性，並根據研究發現展開文獻回顧並提出可能解釋，全文刊登於2014年12月Fertility and Sterility期刊。
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目的：評估ABO血型對於中國婦女卵巢庫存的影響
設計：回溯性研究
設置：大學附屬試管嬰兒中心
來源：蒐集2006年至2012年於北京大學第三醫院共計35479例接受試管嬰兒治療的婦女
評估：ABO血型與卵巢庫存衰減(diminished ovarian reserve, DOR)
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前言：
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●在最近的二十年內，除了年齡之外，尚有許多卵巢庫存的測試可以用於預測試管嬰兒的成果，包括血清FSH、AMH、基礎濾泡數(AFC)、inhibin-B、卵巢體積、Clomiphene citratest challenge test與gonadotropin agonist stimulation test等等。
●一般而言，濾泡早期的血清FSH濃度超過>10 IU/L是預測卵巢庫存衰減(DOR)的指標。
●累積證據顯示，化學治療、子宮內膜異位症與卵巢手術，都與卵巢庫存衰減有關。(Shah DK. Semin Reprod Med 2013;31:144-9)
●Nejat et al.(2011)率先提出血型與卵巢庫存衰減的相關報導，認為O型較易發生卵巢庫存衰減。(Nejat EJ, Hum Reprod 2011;26:2513-7)
●Timberlake et al.(2013)認為O型婦女與卵巢庫存衰減並無相關。(Timberlake KS, Fertil Steril 2013;100:1735-9)
●de Mouzon J (2011)的研究顯示血型與卵巢庫存其實並無關聯。(de Mouzon J, Hum Reprod 2011;27:1544-6)
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結果：
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●平均年齡：32.47 ± 4.58歲
●血型分佈：B型11395例(32.12%)、O型10583例(29.83%)、A型9861例(27.79%)、AB型3640例(10.26%)
●O型婦女之FSH≦10 IU/L之比率顯著較高。
●B型與AB型卵巢庫存衰減的比率顯著較高。
●A型與卵巢庫存衰減的發生率並無相關。
●利用邏輯迴歸分析調整年齡、BMI、不孕期間、基礎濾泡數、子宮內膜異位症與卵巢手術等變數。
●O型婦女發生卵巢庫存衰減的機率較低，而具有B抗原(B型或AB型)發生卵巢庫存衰減的機率顯著提高。
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討論：
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●血型分佈會因為種族而有所不同。
●美國血型分佈：O型佔44%、A型佔42%、B型佔10%、AB型佔04%。
●北京血型分佈：O型佔29%、A型佔27%、B型佔32%、AB型佔13%。
●血型分佈不同可能導致研究結果有所差異。
●本篇中國北京研究的個案數目達到35479例，先前Timberlake et al.(2013)認為O型婦女與卵巢庫存衰減並無相關，但是個案數目僅305例。
●卵巢手術後發生卵巢庫存衰減的機率顯著提高，可能與電燒凝固、正常組織減少或卵巢血流受損有關。
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●ABO血型基因位於第九對染色體(9q34)上，負責醣轉移酵素(glycotransferase)的編碼。
●Glycotransferase可以催化核咁酸的轉移，讓H抗原形成ABO血型。(Gates MA, Int J Cancer 2011;128:482-6)
●Glycotransferase也會維持LH終端的醣基化，而影響LH的半衰期。(Dharmesh SM, Proc Natl Acad Sci USA 1993;90:11127-31)
●血型基因不僅只在紅血球上表現，也會表現於腸胃器官、皮膚、卵巢上皮與卵巢囊腫。(Welshinger M, Gynecol Oncol 1996;62:106-12)
●近期研究顯示，B型基因與卵巢癌的發生率呈現正相關。(Gates MA, Int J Cancer 2011;128:482-6)
●據推測B型基因編碼之Glycotransferase可能改變FSH與LH的生物活性而導致卵巢庫存衰減。
●與人類停經有關的基因Transforming growth factor β receptor 1 (TGFBR1)，也是位於第九對染色體(9q22)上。(Wood MA, Semin Reprod Med 2003;31:399-415)
●由於TGFBR1基因與ABO基因位置相近，有相當高的機率可能發生基因重組，而導致與血型相關的卵巢功能衰減，但此機轉仍須更多研究方能明瞭。
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結論：
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●針對中國婦女的研究發現，卵巢庫存衰減與血型有關。
●O型婦女較不易發生卵巢庫存衰減。
●B型與AB型發生卵巢庫存衰減機率較高。
●A型與卵巢庫存衰減的發生率並無相關。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 6, December 2014, Pages 1729-1732.e2
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25313097
作者：Shengli Lin, et al.
機構：Reproductive Medical Center, Department of Obstetrics and Gynecology, Peking University Third Hospital, Beijing, People's Republic of China
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