子宮內膜異位症的17項關鍵建議

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歐洲生育醫學會之EndoKey Study Group在2016年4月公布關於子宮內膜異位症的17項關鍵建議如下：
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診斷方面：
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01.應考慮子宮內膜異位症的婦科症狀包括：經痛、骨盆腔疼痛、深部性交疼痛、不孕等。
02.應考慮子宮內膜異位症的非婦科症狀有：排便困難、解尿疼痛、血尿、直腸出血與肩膀疼痛。
03.可採用經陰道超音波來診斷或排除卵巢巧克力囊腫。
04.若根據病史或身體檢查懷疑有深層的子宮內膜異位症時，應採用進階影像檢查來評估輸尿管、膀胱與大腸有無遭到侵犯。
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治療方面：
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05.經過詳細諮詢後可以根據經驗療法給予適當止痛藥物、避孕藥或黃體素。
06.減輕子宮內異位症引發的疼痛的治療選項包括：避孕藥、黃體素、黃體素拮抗劑、腦下垂體協同劑等。
07.選擇使用賀爾蒙製劑治療子宮內膜異位症引發的疼痛，應考慮病患喜好、副作用、效力、成本與可用性。
08.採用腦下垂體協同劑時可以考慮開立賀爾蒙加回療法防止骨質流失與更年期症狀。
09.採用腹腔鏡診斷並治療子宮內膜異位症是一種有效減輕疼痛的方案。
10.深層子宮內膜異位症患者可以轉介至專門醫學中心以提供跨領域的治療選項。
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不孕方面：
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11.對於輕度或中度的子宮內膜異位症，以腹腔鏡手術進行切除或燒灼，與僅進行診斷性腹腔鏡相比，可以提供較高的繼續妊娠率。
12.切除巧克力囊腫包膜後之自然受孕率，比僅僅引流或電燒為佳。
13.術前應先諮詢術後卵巢功能降低的風險，尤其是先前曾經接受卵巢手術的患者。
14.對於子宮內膜異位症引起的不孕症，合併輸卵管功能不佳、男性不孕或其他助孕方式未能成功者，可以考慮提供人工協助生殖科技。
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其他：
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15.若因手術切除卵巢而導致停經者，應持續補充賀爾蒙，如雌性素與黃體素或利飛亞(tibolone)，至自然停經年齡為止。
16.應詳細告知並諮詢任何意外發現的子宮內膜異位症。
17.雖然子宮內膜異位症患者罹患卵巢癌與非何杰金氏淋巴瘤的機率略微上升，但是目前沒有證據顯示子宮內膜異位症會導致癌症，此外，罹患子宮內膜異位症者的總體癌症發生率也沒有增加。
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資料來源：Hum. Reprod. Advance Access published April 24, 2016. 

孕期巨細胞病毒(CMV)感染的診斷與處理

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●先天性巨細胞病毒(cytomegalovirus, CMV)感染，是導致嬰幼兒聽力喪失的最常見原因。
●根據美國境內統計，每年約有將近四萬名(0.5-1%)新生兒受到感染。
●胎兒感染後，可能無症狀而自行痊癒，也可能導致嚴重障礙甚至流產或死亡。
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●約有1-4%的婦女是在懷孕期間遭到首次感染，大多沒有症狀，雖能形成抗體，但仍有少數個案會再度感染。
●約有30-50%的胎兒會遭到垂直感染，約有18%的新生兒會出現症狀，包括黃疸、小出血點、肝脾腫大或死亡等。
●另有25%會在出生二年內出現後遺症，包括聽力受損、智商較低、脈絡膜網膜炎、痙攣或死亡等。
●孕婦非首次感染(再次感染或不同病株)，症狀會比較輕微，而且傳染給胎兒的機率只有0.5-2%，嬰幼兒出現後遺症的機率也會較低。
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●超音波的常見異常包括：大腦鈣化、腦室擴大、小頭症，腸回音增強、胎兒生長遲滯等。
●然而，超音波並非診斷先天性巨細胞病毒感染的工具，由於後遺症常為漸進性發展，正常的產前胎兒超音波並無法排除感染可能。
●血清診斷方面，應接受IgM與IgG抗體檢查，若出現[IgG的血清轉換]或[IgM陽性且IgG效價很低]，表示最近三個月內可能遭到首次感染。
●利用羊膜穿刺來偵測巨細胞病毒的DNA，是診斷胎兒有無感染的最佳選項。
●於妊娠21週或首次感染6週後接受羊膜穿刺，若未發現巨細胞病毒DNA，則敏感度可達97-100%。
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●由於不符經濟效益，且尚無明確證據能夠證實藥物治療的好處，所以目前並不建議全面實施巨細胞病毒篩檢。
●常規篩檢可能會導致過多的非必要醫療介入，甚至造成對孕婦或胎兒的傷害。
●未曾感染過巨細胞病毒者，維持良好衛生習慣，包括經常洗手與戴手套，可以降低遭到感染的風險。
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美國母嬰醫學會(SMFM)臨床指引摘要
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●由於胎兒先天巨細胞病毒感染的機率為30-50%，若懷疑孕婦的初次感染時應進行診斷措施。[最佳實務]
●實驗室診斷應以[IgG的出現血清轉換]或[IgM陽性且IgG效價很低]為依據。[強烈建議.中等品質證據]
●妊娠21週或感染6週後接受羊膜穿刺，是診斷先天性巨細胞病毒感染的最佳選項。[強烈建議.低等品質證據]
●目前不建議全面常規篩檢。[強烈建議.中等品質證據]
●不建議使用ganciclovir或valacyclovir提供產前治療。[最佳實務]
●產前使用抗病毒藥物或免疫球蛋白製劑，僅應限於研究用途。[最佳實務]
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資料來源：http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2016.02.042
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艾微芙衛教：差之毫釐，容易被忽略的甲腺功能！

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艾微芙國際生殖醫學中心 醫療總監 盧凡醫師
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甲狀腺像是身體的能源總署，負責規劃並參與體內各種物質的新陳代謝。現代人壓力龐大，工作忙碌、運動過少、睡眠不足，經常誘發出甲狀腺自體免疫疾病而不自知。一旦甲狀腺功能低下，就像車子油量不足，容易發生不明所以的併發症，導致生育功能障礙與懷孕結果不良，但其實這些都是可以預防與治療的。
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甲狀腺功能低下是育齡婦女常見的內分泌疾病，發生率約2.5%，大多數個案在臨床上都沒有明顯的症狀，所以容易遭到忽略。甲腺功能不足可能導致排卵障礙、不孕、流產、早產、胎死腹中、胎盤早期剝離、不足月早期破水、新生兒體重過輕、神經發展延遲、學習表現不佳、智商較低等。
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懷孕期間由於能量需求增加，對於甲狀腺是一個巨大的壓力測試，另因孕婦會分泌大量的人類絨毛膜性腺激素(hCG)，構造與甲狀腺刺激素(TSH)相似，所以懷孕期間的TSH正常範圍應隨著孕期而調整，美國內分泌醫學會建議第一孕期TSH應小於2.5 mIU/L，第二孕期維持小於3.0 mIU/L，第三孕期可略放寬至3.5 mIU/L以下。
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根據美國生育醫學會於2015年9月發表的孕期前後甲狀腺功能低下之臨床指引摘錄重點如下：
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●嘗試懷孕的女性接受血清TSH篩檢是合理的建議。
●計畫懷孕的婦女應將血清TSH調整至<2.5 mIU/L。
●懷孕期間若TSH >4 mIU/L會與流產與胎兒發展不良有明顯相關。
●甲狀腺自體免疫疾患與流產及不孕有關。
●第一孕期之TSH若>2.5 mIU/L時建議接受治療以改善懷孕預後。
●接受甲狀腺素治療的孕婦，應每月接受TSH評估並調整劑量。
●孕婦或哺乳婦女每日至少應攝取250微克的碘。
●產後憂鬱症患者應接受TSH、FT4與TPO抗體檢測。
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若於孕前已知甲狀腺功能低下，應先將甲狀腺功能調至正常後再嘗試懷孕。孕婦一旦發現甲狀腺功能偏低，應立即接受治療並定時追蹤。甲狀腺素補充是一個簡單快速且有效的療法，即使懷孕期間接受用藥，也都非常安全。
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艾微芙衛教：泌乳素對於生育功能的影響

壓力失衡--泌乳素對於生育功能的影響
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艾微芙國際生殖醫學中心 醫療總監 盧凡醫師
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生殖醫學治療中，服用降泌乳素藥物的目的為：一是改善泌乳素過高對於排卵與著床的不良影響；二是預防卵巢過度刺激症候群。

泌乳素(Prolactin)，類似腎上腺素，都屬於「壓力型荷爾蒙」。腎上腺素負責「開源」，刺激能量釋放，以對抗週遭環境的威脅；而泌乳素則負責「節流」，調整能量支出，調降部分生理功能以因應危機。
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泌乳素會參與乳腺發育與乳汁分泌、促進卵巢黃體生成、維持體內滲透壓，也參與免疫反應，是神經內分泌及免疫系統間的橋樑。高泌乳素血症症狀包括溢乳、性腺功能低下、頭痛、視野缺損、月經不規則、不孕、性功能障礙與骨質疏鬆等。嚴重的卵巢過度刺激症候群可能威脅生命安全，服用降泌乳素藥物可以抑制血管內皮生長因子，降低OHSS的發生率與嚴重度。
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高泌乳素血症可經由下視丘抑制性腺賀爾蒙的分泌，進而干擾卵泡發育、成熟和排出，造成卵子品質下降、受精能力減弱與胚胎分裂障礙，也會促使黃體功能退化，增加不孕與流產機率。在男性可能影響睪固酮分泌，導致性徵減退、性腺功能降低與勃起障礙。
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嘗試懷孕的婦女中，泌乳素異常率約5%，多囊性卵巢症候群約10%，無排卵的婦女有15%，若合併溢乳則高達45%。抗精神病藥物、降血壓及腸胃藥物常可能導致泌乳素升高。半數甲狀腺功能不足者可見泌乳素異常。泌乳素分泌與環境光暗週期有關，所以睡眠障礙與焦慮憂鬱會影響分泌。若泌乳素濃度超過200 ng/mL，則應懷疑泌乳素瘤。
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多巴胺促效劑是治療首選藥物，藉由刺激多巴胺受體，抑制腦下腺減少泌乳素的合成並降低分泌。Bromocriptine半衰期短，每天需服用1-3次，副作用包括噁心、低血壓、頭暈、便秘等，必要時可改陰道給藥以減輕不適。Cabergoline對多巴胺受體有高度親合力與選擇性，半衰期長，每週一次即可，副作用小，順從性也較佳。即使泌乳素數值經治療恢復正常，仍建議維持原量3-6個月後才緩慢減量，驟然停止治療可能導致症狀復發。
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賀喜首例X染色體脆折症帶因者經PGD與PGS後之成功生產案例

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艾微芙國際生殖醫學中心(Taiwan IVF Group)最近利用胚胎著床前基因檢測(Preimplantation genetic diagnosis，PGD)、胚胎著床前染色體篩檢(Preimplantation genetic screening, PGS)，讓36歲的X染色體脆折症(Fragile X syndrome, FXS)帶因者陳小姐順利達成心願。
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FXS是遺傳性心智發展遲緩最常見原因，女性帶因率約1/250，男性發病率為1/3600，女性發病率為1/6000，病因是X染色體的FMR1基因變異所致。依據FMR1基因中CGG重複次數，分成正常、中間、準突變及全突變四種表現型態，正常型和中間型不會有臨床症狀，準突變型為帶因者，全突變型則為發病者。FXS的女性帶因者有50%的機會生下脆折症寶寶，男性帶因者的基因變異只會傳給女兒。
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男性僅有一條X染色體，所以症狀較為明顯，包括發育遲緩、學習障礙、智能不足、自閉、過動、注意力不集中等。FXS的女性帶因者雖然不會有智能與認知的問題，但是卵巢保固年限將會縮短，約有1%會於18歲前停經，也常因40歲前就出現卵巢早衰而影響生育。
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FXS在確診時，卵巢庫存通常已經明顯衰退，卵子數目不多，在生育治療上頗有難為無米炊的遺憾。陳小姐血清AMH濃度僅有0.7ng/mL，檢驗證實為FXS準突變型帶因者。所幸在經過四次精心設計的試管嬰兒療程後，利用玻璃化快速冷凍技術(Vitrification)於取到的21顆卵子中培養出14顆囊胚進行胚胎切片，經過PGD得到7個沒有基因變異的胚胎，再利用PGS找出4個染色體正常的胚胎，隨後進行單一胚胎植入並順利懷孕，羊膜穿刺結果也確認為沒有帶因的正常男寶寶，陳小姐已於2015年11月足月生產，順利得子。她的妹妹也是FXS帶原者，目前也在循序接受相同的治療。
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由此成功案例可以知道，藉由PGD與PGS的科技，即使FXS帶因者也能免於遺傳疾病的恐懼與折磨，同時也呼籲卵巢早衰的高風險群，應提早安排篩檢並儘速接受生育諮詢。
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關鍵字：
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胚胎著床前基因檢測(PGD)：診斷胚胎之特定基因問題
胚胎著床前染色體篩檢(PGS)：偵測胚胎染色體有無異常
玻璃化快速冷凍(Vitrification)：急速冷凍可以減少胚胎受損機率
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艾微芙衛教：到底需要多少卵子？

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由於晚婚遲育的趨勢，許多客戶在接受生育諮詢時，往往已到卵巢功能的波段後期，經常被問到的問題就是：我到底需要多少卵子？
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美國紐約New Hope生殖中心的Edward J. Nejat醫師於2014年發表一個簡單的計算公式，可以預估完成一次活產所需要的卵子數目，其中牽涉到的因素包括囊胚育成率、胚胎染色體正常比率與植入胚胎的活產率：
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每一活產所需的卵子數=[培育囊胚所需卵子數] /[胚胎染色體正常比率] X [植入活產率]
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這三個因素都與年齡有關，囊胚育成率一般約為50-60%，年齡較高者可能育成率相對較低。胚胎染色體的正常比率則隨著年齡上升而降低，小於30歲的胚胎染色體正常比率約為65%，30-34歲之間約為60%，35-37歲之間約為50%，38-40歲之間約為40%，41-42歲之間約為25%，而42歲以上則會降到15%以下。胚胎植入的活產率也會隨著年齡增高而下降，根據104年8月衛生福利部國民健康署公佈的「台灣地區人工生殖施行結果分析報告」顯示，35歲以下年齡層的植入週期活產率為40%，35-37歲之間為32%，38-40歲之間為23%，而超過40歲婦女的胚胎植入活產率僅有7%。
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根據以上的數據套入公式來計算，想要達到一次活產所需的卵子數目如下：35歲以下婦女為7.1顆 (1.7/[0.6*0.4])；35-37歲之間為11.2顆 (1.8/[0.5*0.32])；38-40歲之間則暴增至21.7顆 (2/[0.4*0.23])。
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卵巢庫存指標AMH在24歲達到顛峰，之後就開始逐漸下降，接受試管嬰兒或冷凍卵子的投報率以37歲之前最符合效益，之後將會是投資報酬的黃金交叉，較吃力而不討好，建議投資自己莫遲疑，生育規劃不嫌早，對於高齡且有生育需求的婦女，直接實施試管嬰兒是最有效率的治療，可以在較短的時間內獲得較高的活產率。
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重則不威：身體質量指數增加對於囊胚會有負面影響！

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重則不威：身體質量指數增加對於囊胚會有負面影響！
Increased body mass index negatively impacts blastocyst formation rate in normal responders undergoing in vitro fertilization
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此篇文獻是由美國史丹佛大學醫院oanna A. Comstock , Sun Kim, Barry Behr, Ruth B. Lathi等人撰寫，據稱是史上首篇利用囊胚育成率來評估身體質量指數對於生育功能影響的研究，全文刊登於2015年9月Journal of Assisted Reproduction and Genetics期刊。
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目的：研究身體質量指數BMI與代謝異常對於囊胚育成率的影響
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方法：
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●蒐集美國史丹佛大學醫院2012年1月1日至12月31日接受試管嬰兒治療的120個案進行回溯性研究。
●分成正常體重(BMI=19-24.9 kg/m2)、超重合併代謝異常(BMI=25-29.9 kg/m2)、肥胖(BMI ≧30 kg/m2)三組進行比較。
●代謝異常的定義是指：空腹血糖≧100 mg/dL、 75公克葡萄糖耐量試驗之2小時血糖≧140 mg/dL、Hemoglobin A1c ≧5.7 %、空腹胰島素≧15 μIU/mL、飯後2小時胰島素≧100 μIU/mL、LDL >130 mg/dL、HDL <50 mg/dL或triglycerides≧150 mg/dL。
●囊胚育成率是指D3超過5細胞的胚胎而能繼續培養至D5或D6者。
●型態分級在3BB以上的囊胚才列入統計。
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結果：
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●正常體重者之囊胚育成率明顯較超重或肥胖組為高。(57.2 versus 43.6 %, p<0.007)
●BMI介於25-29.9 kg/m2與BMI超過30 kg/m2組別中，囊胚育成率並無明顯差異。
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結論：
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●母體代謝環境對於胚胎有顯著影響。
●超重或肥胖者之囊胚育成率較低，可能是生育預後不良的顯著因素。
●適當體重規劃將有助於提高試管嬰兒的成功率。
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討論：
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●在美國有64%的育齡婦女屬於超重(BMI >25 kg/m2)或肥胖(BMI > 30 kg/m2) ，其中肥胖者約佔36%。
●肥胖除了增加醫療併發症，如高血壓、心血管疾病、高血脂與糖尿病之外，對於生育功能也有負面影響。
●肥胖會增加不孕風險並影響生育治療的反應，包括需要較高劑量的排卵針、取得卵子數目較少、受精比率降低、胚胎植入數少、臨床懷孕率低、流產機率上升等等。
●與正常體重相較，超重或肥胖者發生不排卵的機率會高出三倍。
●肥胖者之懷孕併發症，包括流產、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、巨嬰、死產與先天異常的機率也會提升。
●根據研究，BMI超過25 kg/m2者，流產機率會增加超過兩倍，活產機率也會較低。
●根據史丹佛大學2014年的研究，超重或肥胖者若能有效降低10%體重，將顯著提高試管嬰兒的活產率。
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期刊：Journal of Assisted Reproduction and Genetics, September 2015, Volume 32, Issue 9, pp 1299-1304
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26109331
作者：Ioanna A. Comstock , Sun Kim, Barry Behr, Ruth B. Lathi
機構：Obstetrics and Gynecology-Reproductive Endocrinology and Infertility, Stanford Hospital and Clinics, Palo Alto, CA, USA.
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2015/11/blog-post.html
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