值得等待？B族鏈球菌的抗生素治療策略！

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值得等待？B族鏈球菌的抗生素治療策略！
Intrapartum antibiotic prophylaxis for Group B Streptococcus: has the time come to wait more than 4 hours?
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此篇文章是由美國德州休士頓Kelsey-Seybold Clinic的Mark Turrentine醫師撰寫，根據藥物動力學、微生物數據與臨床研究結果，分析討論產時B族鏈球菌(group B streptococcus, GBS)的抗生素治療策略與產科因應方式，全文刊登於2014年7月American Journal of Obstetrics and Gynecology期刊。
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期刊：American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 211, Issue 1, July 2014, Pages 15-17.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24315859
作者：Mark Turrentine, MD.
機構：Kelsey-Seybold Clinic, Department of Obstetrics and Gynecology, Houston, TX, USA.
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簡介：
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●B族鏈球菌(GBS)為早發性新生兒敗血症的首要原因。
●產前約有30%的孕婦會發現B族鏈球菌菌落。
●若無常規篩檢與產時治療，早發性GBS敗血症的發生率約為1/1000產次。
●若經常規篩檢與產時治療，早發性GBS敗血症的發生率將可下降83%。[risk ratio=0.17]
●大多數感染B族鏈球菌的孕婦經抗生素預防治療效果頗佳。
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●然而，對於急產個案，往往無法提供足夠的治療時間。
●雖然，使用預防性抗生素在2小時後可以展現藥物成效。
●但是，預防早發性B族鏈球菌感染最有效的抗生素治療需要4個小時。
●所以，待產時的抗生素預防措施應將此點列入考量，以提昇治療效能。
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生物合理性 Biological plausibility
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●使用靜脈注射penicillin G後2小時，陰道GBS菌落數下降5倍，給藥4小時後菌落數可下降50倍。
●根據β-lactam類抗生素的藥物動力學顯示，母體給藥後最快3分鐘就可發現胎血達到殺菌濃度，至2小時達到高峰，至4小時後下降。
●若母體每4小時給予維持劑量，則胎血抗生素能夠穩定維持在最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration; MIC)之上。
●β-lactam類抗生素為時間依賴型的殺菌活性，僅以抗生素濃度並不能代表殺菌的時間歷程。
●β-lactam類抗生素的殺菌反應之主要決定因素在於抗生素濃度超過最低抑菌濃度的時間長短。
●發生新生兒GBS敗血症的可能原因包括：在子宮內就已經遭受GBS感染或抗生素作用時間不夠。
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什麼才是抗生素的最適治療時間？
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●根據Fairlie(2013)的7600例大規模研究顯示，使用penicillin或ampicillin超過4小時，可以預防91%的早發性GBS感染。
●若產前抗生素使用時間小於2個小時，則此效果降至47%。
●若產前抗生素使用時間介於2-4小時，則此效果降至28%。
●若產前抗生素使用時間小於4個小時，則與未接受抗生素治療，感染率並無顯著差異。(P=.11 and P=.14)
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●根據Turrentine(2013)的4700例世代研究顯示，使用產前抗生素預防GBS超過4小時，可以降低65%新生兒敗血症的風險。
●新生兒敗血症的機率：抗生素<2小時為1.6%，抗生素2-4小時為0.9%，抗生素>4小時為0.4%。
●抗生素使用小於2小時與抗生素使用超過4小時相較，新生兒敗血症的機率呈現顯著統計差異。(P=.02)
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該要如何因應？
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●針對GBS感染孕婦，最好的方式就是待產時儘速提供抗生素的預防治療。
●善用檢傷分類，讓需要治療的孕婦，能夠優先接受處置。
●延後產時處置，如人工破水或催產素，以提供足夠的抗生素作用時間，可提昇新生兒的狀況。
●住院引產個案，應將GBS預防列為首要措施，由於產程多變，若在活動期才使用抗生素，可能會措手不及。
●GBS感染孕婦，早期破水但尚未進入產程者，考慮在開始引產前4個小時使用抗生素，以提供適當的新生兒保護。
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結論：
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●藥物動力學與微生物數據建議2小時的抗生素即可提供針對GBS感染的保護作用。
●然而，臨床研究資料顯示，4個小時以上的抗生素才能確保最佳的治療果效。
●分娩前給予4個小時以上的抗生素，是預防早發性GBS感染之最有效治療。
●針對GBS陽性孕婦，產科醫師應考慮提供4小時以上的抗生素治療，提昇治療成效。
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焚膏繼晷，輪班工作是否影響懷孕結果？

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焚膏繼晷，輪班工作是否影響懷孕結果？
Influence of Shift Work on Early Reproductive Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis
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此篇文獻是由英國南安普頓大學的Stocker, Linden J撰寫，利用文獻回顧與統合分析探討「輪班工作與懷孕結果有無關聯？」，全文刊登於2014年7月Obstetrics & Gynecology期刊。
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期刊：Obstetrics & Gynecology, Volume 124(1), July 2014, p.99-110
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24901274
作者：Stocker, Linden J. et al.
機構：University of Southampton, Faculty of Medicine, Academic Unit of Human Development and Health, Southampton, and Kings College London, Women's Academic Health Centre, St. Thomas' Hospital, London, United Kingdom.
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研究目的：評估輪班與早期懷孕結果有無關聯？
搜尋方法：MEDLINE、Embase、Web of Science、Google Scholar、the Cochrane Library、online publications of national colleges與the ClinicalTrials.gov等資料庫。
文獻分析：納入15篇研究，共計123,403例個案。
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定義：
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●輪班工作：工作時間在上午8點至下午6點之外。
●月經紊亂：週期短於25天或長於31天。
●不孕問題：嘗試懷孕超過12個月。
●懷孕喪失：小於妊娠25週。
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結果：
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●月經紊亂：輪班者16.05% vs. 非輪班13.05%。 [調校後OR=1.15 輪班者機率略增]
●不孕問題：輪班者11.30% vs. 非輪班09.90%。 [調校後OR=1.11 輪班者機率未增]
●懷孕喪失：輪值夜班者早期懷孕喪失風險較高。[調校前OR=1.29 調校後OR=1.41]
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結論：輪班證實與早期懷孕結果有關，但目前證據還不足以建議限制育齡婦女輪班工作。
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●長期輪班超過30年者，罹患乳癌風險將會顯著增加。[OR=2.21] (Grundy A, Canada. Occup Environ Med 2013)
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施比受更有福

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使徒行傳20:35
施比受更有福
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Acts 20:35
It's more Blessed to Give than Receive.
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子宮鏡之臨床指引--法國婦產科醫學會臨床指引(2014)

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子宮鏡之臨床指引--法國婦產科醫學會臨床指引(2014)
Hysteroscopy: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians
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期刊：European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, Volume 178, July 2014, Pages 114-122.
連結：http://www.ejog.org/article/S0301-2115%2814%2900235-8/abstract
作者：Xavier Deffieuxa, et al.
機構：Service de Gynecologie Obstetrique, Clamart, France
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●本篇臨床指引是由法國婦產科醫學會(CNGOF)發表，全文刊登於2014年7月的European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology期刊。
●子宮鏡的主要適應症包括月經異常出血、不孕評估、移除息肉、肌瘤或妊娠殘留物、子宮內膜增生與子宮內避孕器。
●子宮鏡的絕對禁忌症包括懷孕與現有骨盆感染。
●診斷性子宮鏡之併發症機率：程序失敗3.80%、迷走神經反應0.97%、子宮穿孔0.13%、感染<0.01%、空氣栓塞<0.06%。(LE2)
●手術式子宮鏡之併發症機率：液體過度吸收0.02%、子宮穿孔1.6%、臟器受損0.02%、出血過多0.03%、內膜發炎1.9%、空氣栓塞<0.06%。(LE2)
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證據等級 [Level of Evidence]
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●LE1：隨機對照試驗與統合分析
●LE2：設計良好的非隨機對照試驗或世代研究
●LE3：個案對照研究
●LE4：非隨機對照試驗或回溯性研究
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建議等級 [Grading system for recommendations]
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●Grade A：科學性證據
●Grade B：科學性假設
●Grade C：低等品質證據，通常來自LE3或LE4。
●Expert agreement：尚無決定性科學證據前之專家意見
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診斷性子宮鏡的臨床指引 Diagnostic hysteroscopy
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●陰道無須消毒。(Grade B)
●子宮鏡前無須實施陰道細菌培養。(expert agreement)
●無須使用預防性抗生素。(Grade B)
●可用於疑似子宮內膜癌個案。(Grade B)
●子宮鏡前應實施陰道內視鏡。(Grade A)
●採用<3.5mm管徑(Grade A)硬式子宮鏡(Grade C)。
●採用生理食鹽水當成擴張溶液。(Grade C)
●無須麻醉。(Grade B)
●子宮鏡檢之前應排除系統內空氣。(Grade A)
●子宮擴張壓力應小於平均動脈壓並低於120mm Hg。(expert agreement)
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手術式子宮鏡的臨床指引 Operative hysteroscopy
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●手術式子宮鏡前建議先行陰道消毒。(expert agreement)
●無須事前使用misoprostol。(Grade A)
●無須事前使用陰道oestrogen。(Grade C)
●子宮鏡前無須實施陰道細菌培養。(expert agreement)
●無須使用預防性抗生素。(Grade B)
●可用於疑似子宮內膜癌個案。(Grade B)
●子宮鏡檢之前應排除系統內空氣。(Grade A)
●最大擴張溶液灌注量：生理食鹽水<2000 mL或低張溶液<1000 mL。(expert agreement)
●若有使用單極或雙極電燒且發現子宮穿孔時，應即停止子宮鏡並實施腹腔鏡以排除腸道損傷之可能。(expert agreement)
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存乎一心，生長激素可以提昇試管嬰兒懷孕結果嗎？

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存乎一心，生長激素可以提昇試管嬰兒懷孕結果嗎？
Growth hormone for in vitro fertilization
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此篇文獻是由英國倫敦蓋伊和聖•托馬斯醫院的James MN Duffy撰寫，利用文獻查證與系統分析，共計納入2009年前10篇隨機對照研究，探討「於試管嬰兒療程中合併使用生長激素，對於懷孕結果有無影響？」，全文刊登於2010年1月考科藍實證醫學資料庫。
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期刊：Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD000099.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19821264
作者：James MN Duffy, et al.
機構：Guy's and St Thomas' Hospital, London, UK.
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目的：評估試管嬰兒治療週期中合併使用生長激素的效用。
方法：搜尋至2009年之前Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Groups trials register、the Cochrane Central Register of Controlled Trials、MEDLINE、EMBASE與Biological Abstracts等資料庫之相關隨機對照研究進行分析，共有10篇文獻納入，總計包括440例個案。
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結果：
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●於常規試管嬰兒治療中合併使用生長激素對於懷孕結果並無明顯差異。
●對於卵巢反應不良個案，使用生長激素可以顯著提高懷孕率與活產率。[OR=5.39]
●使用生長激素並不會增加藥物不良反應事件。
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結論：
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●雖然本篇研究顯示，對於卵巢反應不良個案使用生長激素，可以提高試管嬰兒懷孕率與活產率，但是由於樣本數較少，仍需要更多的研究來證實此一觀點。
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忐忑起落，或高或低的黃體素對於試管嬰兒有何影響？

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忐忑起落，或高或低的黃體素對於試管嬰兒有何影響？
Live birth rates after IVF are reduced by both low and high progesterone levels on the day of human chorionic gonadotrophin administration
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本篇文獻是由比利時布魯塞爾自由大學的S. Santos-Ribeiro撰寫，蒐集2723個試管治療週期，利用回溯性世代研究分析黃體素的高低起伏，對於試管嬰兒活產率的影響，全文刊登於Human Reproduction期刊，並於2014年6月線上公佈。
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目的：注射hCG當日的黃體素濃度過低，是否影響試管嬰兒的活產率？
設計：回溯性世代研究
來源：蒐集2006年1月至2012年3月，共計2723個新鮮植入的試管週期。
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結果：
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●注射hCG當日的黃體素平均濃度為1.02 ± 0.50 ng/ml。
●平均活產率為23.4%。
●注射hCG當日的黃體素濃度≦0.5 ng/ml之活產率為17.1%。
●注射hCG當日的黃體素濃度≧1.5 ng/ml之活產率為16.6%。
●注射hCG當日的黃體素濃度≦0.5 ng/ml或≧1.5 ng/ml之活產率明顯下降。 (P<0.05)
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討論：
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●濾泡後期的黃體素與濾泡發展、排卵與內膜接受度有關。
●使用腦下垂體阻斷素後發生LH提前上升的機率已經大幅下降，約在2%以下。(Smitz et al., 1992)
●即使LH沒有提前上升，但仍有38%的案例會呈現黃體素輕微上升的情況。(Bosch et al., 2003)
●濾泡晚期的黃體素上升可能會降低試管嬰兒的懷孕率。 (Feldberg et al., 1989)
●然而，動物實驗顯示若於濾泡中期將黃體素阻斷，對於卵子成熟、受精能力及黃體化也會造成不良影響。(Borman et al., 2004)
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結論：注射hCG當日的黃體素濃度≦0.5 ng/ml或≧1.5 ng/ml之活產率將會明顯下降。
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資料來源：
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●期刊：Hum. Reprod. 2014 : deu151v1-deu151.
●連結：http://humrep.oxfordjournals.org/content/early/2014/06/17/humrep.deu151.short?rss=1
●作者：S. Santos-Ribeiro, et al.
●機構：Centre for Reproductive Medicine, Universitair Ziekenhuis Brussel, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium.
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2014/07/blog-post_4.html
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幾次細思量，到底需要冷凍多少卵子？

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幾次細思量，到底需要冷凍多少卵子？
How many eggs should I freeze?
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資料來源：
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 102, Issue 1, July 2014, Pages e3.
連結：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2814%2900456-7/abstract
作者：Edward J. Nejat, et al.
機構：New Hope Fertility Center, New York, New York, USA.
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此篇文章是由美國紐約New Hope生殖中心的Edward J. Nejat醫師發表，討論選擇性凍卵的最適卵子數目，並且提出可供諮詢的計算公式，全文刊登於2014年7月Fertility and Sterility期刊。
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每一活產所需要的卵子數目=
[培育一個囊胚所需要的卵子數] /[經囊胚切片得到正常染色體胚胎之百分比] X [每個染色體正常囊胚植入的活產率]

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●此公式須根據年齡分層計算。
●若非不孕族群，則選擇性凍卵的所需卵子數目可能相對降低。
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●根據國民健康署中華民國103年6月公佈的「101年台灣地區人工生殖施行結果分析報告」顯示：101年植入週期活產率為31.6%，其中，植入新鮮胚胎的活產率為31.0%，而植入冷凍胚胎的活產率為33.7%。
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胚胎染色體異常的機率隨著年齡而增加！
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Jason M. Franasiak, et al. Fertility and Sterility, Volume 101, Issue 3, Pages 656–663, March 2014.

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●若35歲的囊胚染色體正常率為50%，每植入一個囊胚的活產率為34%，囊胚育成率為40% (2.5卵子/個)，則達到一個活產所需要的卵子數目為[2.5]/[0.5*0.34]=14.7顆。
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●若40歲的囊胚染色體正常率為40%，每植入一個囊胚的活產率為22%，囊胚育成率為40% (2.5卵子/個)，則達到一個活產所需要的卵子數目為[2.5]/[0.4*0.22]=28.4顆。
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●國外網站Eggbanxx建議37歲以下最好凍卵12顆，37歲至39歲建議數目為12-20顆，而40歲以上則須凍卵20顆。
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附註參考：胚胎染色體異常的機率隨著年齡而增加！
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2014/07/blog-post_3.html
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