沈默的隊友：不孕治療中男性的心理障礙

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艾微芙國際生殖醫學中心諮詢師 葉彥妤
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”於是青春之夜，紅煒之下，冠纓且除，花鬢將卸。
思心靜默，有殊鸚鵡之言；柔情暗通，是念鳳凰之卦。”

當性行為變成按表操課的例行公事，閨房情事還能是歡樂逸致嗎？

在嘗試懷孕時，性行為模式的改變可能影響性功能的表現。當性行為的發生單純只是為了懷孕，而非著重於過程中的享樂與滿足，自發的性行為變成計畫性的實施，這種極度著重於性行為的成果，其所產生的迫切及壓力，就容易造成臨場焦慮(Performance Anxiety)。

男性的臨場焦慮遠遠超過女性，其中勃起障礙是最廣為人知的表現型。因為陰莖勃起的狀態可由雙方目視得知，無法隱瞞或偽裝。一旦開始擔心勃起障礙，往往就會形成自我應驗的惡性循環；此時若女性伴侶對於勃起障礙產生氣憤、抱怨或輕視等情緒反應，則會使臨場焦慮日益嚴重。

臨場焦慮並非真正的焦慮，而是認知干擾或憂慮表現，即越擔心在性行為上表現不佳則越將噩夢成真，其所產生的負面情緒，在年輕男性身上又較年長男性更為明顯。臨場焦慮也會以早洩或延遲射精的狀態表現，基於心理社會層面，這些障礙有時會被過度強調，也常因難以啟齒而未能詳細評估，因而無從加以改善。

有證據顯示，診斷為不孕後會導致性慾降低與性行為滿足感下降，而不孕評估過程與結果的不可控制性及不可預測性，將更增加原本已經存在的臨場焦慮。所以在不孕症的治療過程中，除了著重於生理檢查與治療的成果－是否懷孕－之外，也須留意雙方的心理層面是否健全，必要時可尋求心理專家的協助與意見，以達到事半功倍的效果。
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醫師評論：
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●在抱怨豬隊友未能配合同房時，不妨試圖瞭解並體諒沈默男性之內心苦悶。
●約有25-30%的男性在指定日期時會有臨場焦慮。
●年齡也是影響勃起障礙的重要因素，年長者發生率高，但年輕人挫折感重。
●心事若無講出來，有啥人會知？心病還要心藥醫，經過諮詢與治療，大多數的臨場焦慮都能迎刃而解。
●不孕治療的過程，除了解決「生育」問題之外，也希望能夠同時改善「生活」的困擾。

卵巢過度刺激症候群(OHSS)的預防與治療

何謂卵巢過度刺激症候群？
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卵巢過度刺激症候群為誘導排卵的併發症，是指過多的卵子在短時間內快速長大排出而引發的一系列生理變化，症狀可由輕度的腹脹、卵巢腫大、腹水、呼吸困難、尿量減少，至可能威脅生命安全的腎衰竭或血栓栓塞。估計發生率約為5%，需要住院治療的重症比率約為2%，由於試管嬰兒治療週期數目日益增加，如何預防或避免卵巢過度刺激症候群，是目前刻不容緩的課題。
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多囊性卵巢(PCOS)是卵巢過度刺激症候群最重要的風險因子。在刺激排卵的過程中，這些堆積許久的卵子傾巢而出，經由多種賀爾蒙的綜合作用，使得血管通透性增加，於是大量液體由血管內轉移至腹腔中，導致身體有效循環血量減少，因而影響器官的正常功能。腫脹的卵巢與大量的腹水，也會造成苦不堪言的症狀。
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如何避免卵巢過度刺激症候群？
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●服用「美弗明」與「阿斯匹靈」有預防卵巢過度刺激症候群的作用。
●誘導排卵過程中配合使用「腦下垂體阻斷素」與「腦下垂體協同劑」，可以顯著降低OHSS的風險。
●觸發排卵時開始使用「過乳降」，可以降低微血管通透度，預防卵巢過度反應。
●利用「玻璃化快速冷凍技術」將取到的卵子或胚胎先行冷凍後再擇期植入，可以避免新鮮植入著床後持續擴大的賀爾蒙效應。
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卵巢過度刺激症候群治療方案
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●輕度OHSS時，多數將於一週內恢復，可以考慮使用止痛藥物或止吐藥物。
●中度OHSS時，以臥床休息和補充輸液為主，建議適度飲水，補充高蛋白飲食，避免劇烈活動。
●重度OHSS時，應選用適當輸液、白蛋白或其它血漿成分維持滲透壓，必要時實施腹水抽取，若有疑似血栓症狀時，可以使用肝素預防。
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醫師評論：
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●滿足懷孕期待與保障客戶安全，是試管嬰兒治療的首要目標。
●預防卵巢過度刺激症候群，應由合理的誘導排卵療程開始著手，不要一味追求取卵數目極大化。
●採用「分時試管嬰兒療程」將「刺激排卵」與「胚胎植入」兩個流程分段實施，是預防過度刺激症候群的有效方案。
●美弗明、阿斯匹靈與過乳降，都是值得考慮的預防藥物。
●維持血液容量和改善血液濃縮是治療OHSS的關鍵，適時適當補充輸液、白蛋白或成分血漿是必要措施。
●超音波導引的腹水抽取，可以快速改善不適症狀。

咖啡、茶、酒精、含糖蘇打飲料....何者會對生育功能造成影響？

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2017年12月由美國哈佛大學與以色列台拉維夫大學共同發表了一篇關於飲料攝取與試管嬰兒成果的前瞻性研究，這篇研究的原始目的，是想要找出咖啡因飲料是否對於試管嬰兒的施術結果會產生不良影響，但是研究結果卻令人感到意外：過多的糖份攝取，可能不利生育功能。
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嘗試懷孕時的飲料攝取，先前關注重點都在於酒精或咖啡因，比較少有人注意含糖飲料對於試管嬰兒的影響。這篇刊登於Fertility and Infertility的研究，蒐集了2014年至2016年接受試管嬰兒治療與胚胎遺傳篩檢共計340例個案，經由詳細的問卷調查，統計每日咖啡因攝取總量與攝取飲料的類型，來探討這些飲料對於試管嬰兒治療成果的影響，包括取卵顆數、成熟卵子數目、受精比率、優質胚胎數目，當然還包括至關重要的活產率。此篇研究的重要結論如下：
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●攝取高量含糖蘇打飲料會導致取卵總數減少、成熟卵子數目降低、受精比率下降與優質胚胎數目減少。
●與未攝取含糖蘇打飲料者相比，平均取卵總數會少1.1顆，成熟卵子少1.2顆，受精卵少0.6顆，優質胚胎少0.6顆。
●未攝取含糖蘇打飲料者之活產率為28%，每日攝取一杯以下者之活產率為16%，然而每日攝取一杯以上者之活產率會降至12%。
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此研究顯示：每日攝取一杯以上的含糖蘇打飲料，不但會減少卵子的生成數目、降低胚胎品質並且會顯著影響試管嬰兒活產率。然而，含咖啡因的飲品，如茶、運動飲料或即溶咖啡，雖然會導致較少的取卵數目與較低的受精比率，但是並不會影響試管嬰兒的成功率。
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研究團隊解釋：攝取含糖蘇打飲料，會增加胰島素抗性導致代謝障礙，進而造成濾泡環境不佳。藉由動物實驗，可以發現粒腺體功能改變與紡錘體形成異常，因而導致卵子與胚胎品質下降。由於未能發現咖啡因或無糖蘇打飲料對於試管嬰兒成果的不良影響，因此含糖蘇打飲料(sugarated soda)---可能是生育毒素！
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雖然此篇研究的限制在於研究群組的個案特性不夠全面、平均年齡較低、身體質量指數普遍偏低(23)且樣本數較少，對於此一議題的釐清仍須進一步的研究與分析。然而，在嘗試試管嬰兒治療前，改善生活起居與飲食習慣，減少含糖蘇打飲料的攝取，應可提高試管嬰兒的成功率。.
資料來源：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(17)31911-8/fulltext

子宮腔內積水是否影響懷孕率？

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根據2016年刊登於國際婦產科聯盟期刊（IJGO）的一篇文獻回顧的整合分析研究顯示：子宮腔內積水會降低試管嬰兒的臨床懷孕率。
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子宮腔內積水(ECF: Endometrial cavity fluid)，顧名思義就是子宮腔內有液體累積，臨床發生率約為3-8%左右。這些液體的組成可能為血液、黏液、內膜碎片或是輸卵管的分泌物。成因迄今不明，推測與輸卵管水腫導致逆流、內膜受到排卵針劑刺激所產生的過度反應、子宮腔發炎或子宮頸管閉鎖有關。
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此篇研究從579篇的文獻中，篩選出六篇與子宮腔內積水有關的論文，包含共計5928個試管嬰兒治療週期，進行統合分析來探討子宮腔內積水的發生率與其對於試管嬰兒臨床懷孕率的影響，結果發現：
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●有子宮腔內積水之【臨床懷孕率】比沒有子宮腔內積水為低。(OR 0.74)
●輸卵管水腫合併子宮腔內積水的【懷孕率】比單純輸卵管水腫更低。(OR 0.36)
●子宮腔內積水的群組中因為輸卵管因素導致不孕的比例顯著較高。(OR 2.10)
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對於輸卵管水腫所造成的不孕，建議先利用腹腔鏡手術進行治療，以避免發炎反應對懷孕率造成不良影響。
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另外，為了避免排卵針劑對於內膜的過度刺激反應，可以考慮經由分時療法(取卵週期+解凍週期)加以改善。首先將卵子受精後形成的胚胎進行玻璃化冷凍保存，等待下次週期再採用自然方式或低劑量的賀爾蒙補充療法來進行解凍植入，將可有效的改善子宮腔積水的發生並提高受孕機率。
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評論：
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●根據此篇大規模的整合分析顯示：子宮腔積水會顯著降低該週期植入的臨床懷孕率。
●子宮腔積水的成因、積水出現的時機與積水的多寡，也是必須列入考慮因素。
●若懷疑輸卵管水腫所導致的逆流發炎反應，應考慮取消該次植入。
●若為暫時性生理反應導致的子宮腔積水，且於植入當日積水已經消失，仍可照常安排植入，並不會影響懷孕率。
●若超音波測量子宮腔積水的厚度超過3mm時，將會影響植入的成功機率。
●胚胎植入前，若仍然發現子宮腔內積水時，建議審慎與個案討論及諮詢，並考慮取消植入，以避免影響懷孕率。
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資料來源：Int J Gynaecol Obstet. 2016 Mar;132(3):278-83
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維生素D與試管嬰兒...有無關聯？

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著名期刊Human Reproduction於2017年11月15日刊登了一篇關於維生素D與試管嬰兒的文章，研究者發現：維生素D濃度充足的婦女，接受試管嬰兒治療能有較高的臨床懷孕率與活產率。

這篇系統回顧的統合分析，是由英國伯明罕大學Justin Chu等人共同發表，統計包括11篇公開發表的世代研究，共計2700名個案，分析接受試管嬰兒治療與維生素D的關聯。主要評估項目是活產率，次要評估項目包括生化懷孕率、臨床懷孕率與流產率。

如果以維生素D濃度充足與否來當成比較標準：

有七篇研究(2026名個案)顯示：維生素D濃度充足的婦女之【活產率】勝算比為1.33 [1.08-1.65]。
有五篇研究(1700名個案)顯示：維生素D濃度充足的婦女之【驗孕陽性率】勝算比為1.34 [1.04-1.73]。
有11篇研究(2700名個案)顯示：維生素D濃度充足的婦女之【臨床懷孕率】勝算比為1.46 [1.05-2.02]。
有六篇研究(1635名個案)顯示：流產率與維生素D濃度並無顯著統計意義(OR 1.12 [0.81-1.54])。

體內維生素D主要以D3(cholecalciferol)的形式存在，綜合美國內分泌醫學會與美國國家醫學研究院(Institute of Medicine, IOM)的標準：血清內維生素D3濃度建議維持在20-30 ng/ml以上，濃度在12-29 ng/ml間表示維生素D不足，濃度<12-20 ng/ml將對身體健康產生不良影響。然而當血清濃度超過150 ng/ml時可能出現毒性與不良副作用。本篇研究中的維生素D濃度判定，是比照2011年美國內分泌醫學會所制訂的標準。

由於是回溯性的統合分析，基於每篇文章的研究設計，此篇統計的弱點在於無法區別種族、地理區域因素、年齡、身體質量指數、維生素D的檢測時間點與標本類別(濾泡液或血清)。

子宮內膜具有維生素D的接受器，維生素D被認為是早期著床的調節者，維生素D缺乏時將會影響著床與胎盤功能，已經被證實會增加異常著床及產科併發症的風險，如子癲前症與胎兒生長受限。此篇系統回顧的整合分析顯示：維生素D與試管嬰兒的治療成果確有關連，在接受試管嬰兒治療前應將維生素D的濃度列入重要考慮項目。適度調整補充維生素D，能夠提升試管嬰兒的施術成果，也可以降低產科併發症的風險。
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資料來源：https://doi.org/10.1093/humrep/dex326
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陽光是人類的好朋友，但是...妳跟陽光熟不熟？

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人體主要維生素D的來源是來自陽光，在時尚美白的趨勢之下，維生素D缺乏，已經是全球不分種族的普遍現象。以1994年至2004年相較，維生素D缺乏的盛行率幾乎上升兩倍。全球有超過40%的育齡婦女呈現維生素D缺乏的現象，台灣女性維生素D不足者甚至超過80%！
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維生素D在體內最重要的功能，是協助鈣的吸收以維持骨骼的健康與強壯。然而，維生素D也扮演細胞基因致活的關鍵角色，可以控制細胞的生長與凋零。維生素D缺乏與糖尿病、肥胖、自體免疫疾病、心血管疾病甚至與癌症有關。體內維生素D濃度過低者，可能影響免疫功能與基因表現，導致罹患大腸癌、前列腺癌與乳癌的機率會增加30-50%。
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動物實驗顯示，缺少維生素D的老鼠，會導致子宮發育不良且卵巢無法產生成熟的卵子，即使勉強受孕也會因為胚胎分裂不良而影響生長。一旦給予適當維生素D補充後，這些老鼠隨即恢復正常功能，表示維生素D有其特定之生育角色，而非僅只是幫助鈣的吸收。
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維生素D的接受器普遍存在於生殖器官中，包括卵巢、子宮與胎盤。維生素D的活化型稱為促鈣三醇(calcitriol)，可以控制雌性素的製造基因。促鈣三醇也與胚胎著床的基因有所關連，由卵子的發育至胚胎的著床，都扮演非常重要的角色。子宮內膜接觸胚胎後隨即開始製造促鈣三醇，一旦著床成功，子宮與胎盤會持續維持促鈣三醇，調解免疫功能來預防感染並保護胚胎。當孕婦維生素D不足時，發生妊娠高血壓與妊娠糖尿病的機率也會相對提高。
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維生素D可以調節卵巢賀爾蒙的製造與利用，除了濾泡促進素FSH之外，也會提升黃體素來幫助受孕。對於卵巢衰竭AMH很低又缺乏維生素D的婦女，補充適量的維生素D可以略微提昇AMH的數值。
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男士體內維生素D含量與雄性激素成正比。維生素D不足的男性，健康精子的數量將顯著低於正常水平。維生素D濃度正常的男性，精子游到卵子的速度較快，也比較容易穿透卵子完成受精。
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根據最近的研究顯示，維生素D會影響內膜厚度與接受度，維生素D濃度較高者之試管懷孕率遠高於濃度過低者，甚至達到四倍的差異。若血液中維生素D濃度低於30ng/mL，適度提昇維生素D濃度，可以提高試管嬰兒著床率及懷孕率，甚至增加自然受孕的機會。
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根據國健署的建議，每週3次每次15-20分鐘的溫和日照，可以產生讓皮膚轉化足夠的維生素D3。建議攝取的食物包括蛋黃、肝臟、海魚、肉類、添加維生素D的牛奶或穀物等。
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適度補充維生素D，是一個提昇健康的簡單途徑，不僅能強化生育功能，也能維護骨骼強壯，兼顧孕期保健並降低慢性疾病的風險。
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胚胎植入前遺傳篩檢(PGS)：可以去蕪存菁，但不會化腐朽為神奇！

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「高齡」是人工生殖技術上的關鍵瓶頸，原因在於卵巢庫存衰退與卵子品質低落，會影響胚胎的育成並增加染色體的異常。胚胎染色體異常是人類最常見的遺傳問題，會導致著床率下降、流產率提高、先天缺陷風險上升。根據大規模的數據顯示，在試管嬰兒療程中所得到的胚胎，約有一半屬於染色體異常。胚胎植入前遺傳篩檢(PGS)就是為了能夠改善這個問題而發展出來的技術，可以在植入前將染色體異常的胚胎先行排除，避免非必要的無效植入，但是由於PGS需要接受侵入性的胚胎切片，而且檢驗費用不斐，所以這項檢查的效益評估與應用層面，仍有部分爭議。
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PGS 1.0版是於1990年代啟用，利用螢光原位雜合技術(FISH)檢測極體或早期胚胎的染色體，然而受限於檢驗效率與準確度，此項檢查的應用成效始終存在疑慮。PGS 2.0版是於2008年後，隨著單細胞全基因組測序技術的出現，利用比較性全基因體定量分析(aCGH)與次世代基因定序 (NGS)的方法，對於24對染色體能提供更精確的檢測，不但讓試管嬰兒有更佳的臨床結果，縮短了達到懷孕所需時間，更重要的是提升了健康活產的比率。
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美國康乃爾大學於2016年進行一項回溯性世代研究，比較接受PGS植入染色體正常胚胎(274例)與未接受PGS植入新鮮胚胎(863例)的懷孕成果。研究發現：超過37歲的個案，若經過PGS篩選後，植入一個胚胎的臨床懷孕勝算比可達3.86倍，活產率勝算比可達8.2倍；若植入經PGS篩選後的二個胚胎，則臨床懷孕勝算比可達9.91倍，活產率勝算比可達8.67倍，由此得知：高齡個案(>37歲)者，接受PGS可以有效提升臨床懷孕率與活產率。
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西班牙瓦倫西亞大學也於2017年發表一篇由多家生殖醫學中心共同參與之前瞻隨機性研究，評估高齡婦女(38-41歲)採用PGS的臨床價值。共計205名個案，分成接受PGS的實驗組(100個案)與未接受PGS的對照組(105個案)，比較第一次植入的施術統計。結果顯示接受PGS後，達到活產所需要植入次數較少、流產率降低、活產率提高、達到懷孕的所需時間較短，表示高齡婦女接受胚胎植入前染色體檢查可以提供較優良的成果。
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值得一提的是，根據這兩篇研究顯示：若以每次取卵當成比較基準的累計臨床懷孕率與活產率，二者並無明顯差異。也就是說PGS的主要功用在於去蕪存菁的除錯，可以顯著提高高齡婦女首次植入成功率；若經濟不勝負荷或擔心侵入性檢查而未接受PGS者，經由植入植入再植入，仍有機會達到等同PGS的成果。若以棒球術語來做對照就是：未接受PGS的高齡婦女之三振率(未懷孕)與殘壘率(流產)會較高，而接受PGS可以提高首打席的上壘率(懷孕)與打點率(活產)。
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PGS的終極目標是利用胚胎篩選後，希望只要植入一個染色體正常的胚胎，就有較高的機率能夠得到健康單胞胎活產。根據目前研究證據顯示，高齡婦女(>37歲)接受PGS可以有效提升臨床懷孕率與活產率，具有最大的投資效益。
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