子宮腔內積水是否影響懷孕率？

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根據2016年刊登於國際婦產科聯盟期刊（IJGO）的一篇文獻回顧的整合分析研究顯示：子宮腔內積水會降低試管嬰兒的臨床懷孕率。
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子宮腔內積水(ECF: Endometrial cavity fluid)，顧名思義就是子宮腔內有液體累積，臨床發生率約為3-8%左右。這些液體的組成可能為血液、黏液、內膜碎片或是輸卵管的分泌物。成因迄今不明，推測與輸卵管水腫導致逆流、內膜受到排卵針劑刺激所產生的過度反應、子宮腔發炎或子宮頸管閉鎖有關。
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此篇研究從579篇的文獻中，篩選出六篇與子宮腔內積水有關的論文，包含共計5928個試管嬰兒治療週期，進行統合分析來探討子宮腔內積水的發生率與其對於試管嬰兒臨床懷孕率的影響，結果發現：
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●有子宮腔內積水之【臨床懷孕率】比沒有子宮腔內積水為低。(OR 0.74)
●輸卵管水腫合併子宮腔內積水的【懷孕率】比單純輸卵管水腫更低。(OR 0.36)
●子宮腔內積水的群組中因為輸卵管因素導致不孕的比例顯著較高。(OR 2.10)
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對於輸卵管水腫所造成的不孕，建議先利用腹腔鏡手術進行治療，以避免發炎反應對懷孕率造成不良影響。
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另外，為了避免排卵針劑對於內膜的過度刺激反應，可以考慮經由分時療法(取卵週期+解凍週期)加以改善。首先將卵子受精後形成的胚胎進行玻璃化冷凍保存，等待下次週期再採用自然方式或低劑量的賀爾蒙補充療法來進行解凍植入，將可有效的改善子宮腔積水的發生並提高受孕機率。
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評論：
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●根據此篇大規模的整合分析顯示：子宮腔積水會顯著降低該週期植入的臨床懷孕率。
●子宮腔積水的成因、積水出現的時機與積水的多寡，也是必須列入考慮因素。
●若懷疑輸卵管水腫所導致的逆流發炎反應，應考慮取消該次植入。
●若為暫時性生理反應導致的子宮腔積水，且於植入當日積水已經消失，仍可照常安排植入，並不會影響懷孕率。
●若超音波測量子宮腔積水的厚度超過3mm時，將會影響植入的成功機率。
●胚胎植入前，若仍然發現子宮腔內積水時，建議審慎與個案討論及諮詢，並考慮取消植入，以避免影響懷孕率。
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資料來源：Int J Gynaecol Obstet. 2016 Mar;132(3):278-83
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維生素D與試管嬰兒...有無關聯？

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著名期刊Human Reproduction於2017年11月15日刊登了一篇關於維生素D與試管嬰兒的文章，研究者發現：維生素D濃度充足的婦女，接受試管嬰兒治療能有較高的臨床懷孕率與活產率。

這篇系統回顧的統合分析，是由英國伯明罕大學Justin Chu等人共同發表，統計包括11篇公開發表的世代研究，共計2700名個案，分析接受試管嬰兒治療與維生素D的關聯。主要評估項目是活產率，次要評估項目包括生化懷孕率、臨床懷孕率與流產率。

如果以維生素D濃度充足與否來當成比較標準：

有七篇研究(2026名個案)顯示：維生素D濃度充足的婦女之【活產率】勝算比為1.33 [1.08-1.65]。
有五篇研究(1700名個案)顯示：維生素D濃度充足的婦女之【驗孕陽性率】勝算比為1.34 [1.04-1.73]。
有11篇研究(2700名個案)顯示：維生素D濃度充足的婦女之【臨床懷孕率】勝算比為1.46 [1.05-2.02]。
有六篇研究(1635名個案)顯示：流產率與維生素D濃度並無顯著統計意義(OR 1.12 [0.81-1.54])。

體內維生素D主要以D3(cholecalciferol)的形式存在，綜合美國內分泌醫學會與美國國家醫學研究院(Institute of Medicine, IOM)的標準：血清內維生素D3濃度建議維持在20-30 ng/ml以上，濃度在12-29 ng/ml間表示維生素D不足，濃度<12-20 ng/ml將對身體健康產生不良影響。然而當血清濃度超過150 ng/ml時可能出現毒性與不良副作用。本篇研究中的維生素D濃度判定，是比照2011年美國內分泌醫學會所制訂的標準。

由於是回溯性的統合分析，基於每篇文章的研究設計，此篇統計的弱點在於無法區別種族、地理區域因素、年齡、身體質量指數、維生素D的檢測時間點與標本類別(濾泡液或血清)。

子宮內膜具有維生素D的接受器，維生素D被認為是早期著床的調節者，維生素D缺乏時將會影響著床與胎盤功能，已經被證實會增加異常著床及產科併發症的風險，如子癲前症與胎兒生長受限。此篇系統回顧的整合分析顯示：維生素D與試管嬰兒的治療成果確有關連，在接受試管嬰兒治療前應將維生素D的濃度列入重要考慮項目。適度調整補充維生素D，能夠提升試管嬰兒的施術成果，也可以降低產科併發症的風險。
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資料來源：https://doi.org/10.1093/humrep/dex326
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陽光是人類的好朋友，但是...妳跟陽光熟不熟？

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人體主要維生素D的來源是來自陽光，在時尚美白的趨勢之下，維生素D缺乏，已經是全球不分種族的普遍現象。以1994年至2004年相較，維生素D缺乏的盛行率幾乎上升兩倍。全球有超過40%的育齡婦女呈現維生素D缺乏的現象，台灣女性維生素D不足者甚至超過80%！
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維生素D在體內最重要的功能，是協助鈣的吸收以維持骨骼的健康與強壯。然而，維生素D也扮演細胞基因致活的關鍵角色，可以控制細胞的生長與凋零。維生素D缺乏與糖尿病、肥胖、自體免疫疾病、心血管疾病甚至與癌症有關。體內維生素D濃度過低者，可能影響免疫功能與基因表現，導致罹患大腸癌、前列腺癌與乳癌的機率會增加30-50%。
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動物實驗顯示，缺少維生素D的老鼠，會導致子宮發育不良且卵巢無法產生成熟的卵子，即使勉強受孕也會因為胚胎分裂不良而影響生長。一旦給予適當維生素D補充後，這些老鼠隨即恢復正常功能，表示維生素D有其特定之生育角色，而非僅只是幫助鈣的吸收。
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維生素D的接受器普遍存在於生殖器官中，包括卵巢、子宮與胎盤。維生素D的活化型稱為促鈣三醇(calcitriol)，可以控制雌性素的製造基因。促鈣三醇也與胚胎著床的基因有所關連，由卵子的發育至胚胎的著床，都扮演非常重要的角色。子宮內膜接觸胚胎後隨即開始製造促鈣三醇，一旦著床成功，子宮與胎盤會持續維持促鈣三醇，調解免疫功能來預防感染並保護胚胎。當孕婦維生素D不足時，發生妊娠高血壓與妊娠糖尿病的機率也會相對提高。
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維生素D可以調節卵巢賀爾蒙的製造與利用，除了濾泡促進素FSH之外，也會提升黃體素來幫助受孕。對於卵巢衰竭AMH很低又缺乏維生素D的婦女，補充適量的維生素D可以略微提昇AMH的數值。
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男士體內維生素D含量與雄性激素成正比。維生素D不足的男性，健康精子的數量將顯著低於正常水平。維生素D濃度正常的男性，精子游到卵子的速度較快，也比較容易穿透卵子完成受精。
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根據最近的研究顯示，維生素D會影響內膜厚度與接受度，維生素D濃度較高者之試管懷孕率遠高於濃度過低者，甚至達到四倍的差異。若血液中維生素D濃度低於30ng/mL，適度提昇維生素D濃度，可以提高試管嬰兒著床率及懷孕率，甚至增加自然受孕的機會。
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根據國健署的建議，每週3次每次15-20分鐘的溫和日照，可以產生讓皮膚轉化足夠的維生素D3。建議攝取的食物包括蛋黃、肝臟、海魚、肉類、添加維生素D的牛奶或穀物等。
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適度補充維生素D，是一個提昇健康的簡單途徑，不僅能強化生育功能，也能維護骨骼強壯，兼顧孕期保健並降低慢性疾病的風險。
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胚胎植入前遺傳篩檢(PGS)：可以去蕪存菁，但不會化腐朽為神奇！

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「高齡」是人工生殖技術上的關鍵瓶頸，原因在於卵巢庫存衰退與卵子品質低落，會影響胚胎的育成並增加染色體的異常。胚胎染色體異常是人類最常見的遺傳問題，會導致著床率下降、流產率提高、先天缺陷風險上升。根據大規模的數據顯示，在試管嬰兒療程中所得到的胚胎，約有一半屬於染色體異常。胚胎植入前遺傳篩檢(PGS)就是為了能夠改善這個問題而發展出來的技術，可以在植入前將染色體異常的胚胎先行排除，避免非必要的無效植入，但是由於PGS需要接受侵入性的胚胎切片，而且檢驗費用不斐，所以這項檢查的效益評估與應用層面，仍有部分爭議。
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PGS 1.0版是於1990年代啟用，利用螢光原位雜合技術(FISH)檢測極體或早期胚胎的染色體，然而受限於檢驗效率與準確度，此項檢查的應用成效始終存在疑慮。PGS 2.0版是於2008年後，隨著單細胞全基因組測序技術的出現，利用比較性全基因體定量分析(aCGH)與次世代基因定序 (NGS)的方法，對於24對染色體能提供更精確的檢測，不但讓試管嬰兒有更佳的臨床結果，縮短了達到懷孕所需時間，更重要的是提升了健康活產的比率。
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美國康乃爾大學於2016年進行一項回溯性世代研究，比較接受PGS植入染色體正常胚胎(274例)與未接受PGS植入新鮮胚胎(863例)的懷孕成果。研究發現：超過37歲的個案，若經過PGS篩選後，植入一個胚胎的臨床懷孕勝算比可達3.86倍，活產率勝算比可達8.2倍；若植入經PGS篩選後的二個胚胎，則臨床懷孕勝算比可達9.91倍，活產率勝算比可達8.67倍，由此得知：高齡個案(>37歲)者，接受PGS可以有效提升臨床懷孕率與活產率。
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西班牙瓦倫西亞大學也於2017年發表一篇由多家生殖醫學中心共同參與之前瞻隨機性研究，評估高齡婦女(38-41歲)採用PGS的臨床價值。共計205名個案，分成接受PGS的實驗組(100個案)與未接受PGS的對照組(105個案)，比較第一次植入的施術統計。結果顯示接受PGS後，達到活產所需要植入次數較少、流產率降低、活產率提高、達到懷孕的所需時間較短，表示高齡婦女接受胚胎植入前染色體檢查可以提供較優良的成果。
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值得一提的是，根據這兩篇研究顯示：若以每次取卵當成比較基準的累計臨床懷孕率與活產率，二者並無明顯差異。也就是說PGS的主要功用在於去蕪存菁的除錯，可以顯著提高高齡婦女首次植入成功率；若經濟不勝負荷或擔心侵入性檢查而未接受PGS者，經由植入植入再植入，仍有機會達到等同PGS的成果。若以棒球術語來做對照就是：未接受PGS的高齡婦女之三振率(未懷孕)與殘壘率(流產)會較高，而接受PGS可以提高首打席的上壘率(懷孕)與打點率(活產)。
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PGS的終極目標是利用胚胎篩選後，希望只要植入一個染色體正常的胚胎，就有較高的機率能夠得到健康單胞胎活產。根據目前研究證據顯示，高齡婦女(>37歲)接受PGS可以有效提升臨床懷孕率與活產率，具有最大的投資效益。
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胚胎植入前遺傳篩檢，可以提高首次植入的懷孕率與活產率

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胚胎植入前遺傳篩檢，可以提高首次植入的懷孕率與活產率
In vitro fertilization with preimplantation genetic diagnosis for aneuploidies in advanced maternal age: a randomized, controlled study
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高齡(Advanced maternal age, AMA)是人工生殖技術上最關鍵的臨床瓶頸，原因在於卵巢庫存的衰退與卵子品質的低落，會影響胚胎的育成並增加染色體異常的機率。染色體異常的胚胎會導致著床率下降、流產率提高、先天缺陷風險上升。胚胎植入前遺傳篩檢(PGD-A)是近年廣泛應用於試管嬰兒治療的重要項目，可以在植入前就將染色體異常的胚胎排除，但是由於需要接受胚胎切片的侵入性措施，而且價格不斐，這項檢查的效益評估與投報績效，始終有些爭議。世界著名的西班牙生殖醫學機構瓦倫西亞大學與Igenomix公司合作進行這次前瞻隨機性研究，希望能夠評估PGD-A的臨床價值，全文刊登於2017年5月Fertility and Sterility期刊。
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PGD-A：preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening
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目的：評估高齡婦女(AMA;38-41歲)採用胚胎植入前遺傳篩檢(PGD-A)的臨床價值。
設計：多家生殖醫學中心聯合進行之隨機性對照研究，共計205名個案，分成實驗組(PGD-A,100個案)與對照組(Control, 105個案)，執行囊胚植入進行成果比較。
措施：於D3進行胚胎切片，利用array comparative genomic hybridization進行染色體檢查，再於D5進行囊胚植入，多餘胚胎則冷凍保存。
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評估：第一次植入的懷孕率與活產率及之後累計施術結果。
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結果：
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●PGD-A組達到活產所需要植入次數顯著較少。(1.8 vs. 3.7)
●PGD-A組之流產率顯著較低。(2.7% vs. 39.0%)
●PGD-A組每次植入之活產率顯著較高。(52.9% vs 24.2%)
●PGD-A組每位個案之活產率顯著較高。(36.0% vs. 21.9%)
●PGD-A組達到懷孕的所需時間較短。(7.7 vs. 14.9 weeks)
●PGD-A組與對照組之累計活產率並無統計差異。
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結論：
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●高齡婦女接受胚胎植入前染色體檢查不僅可有較優良的成果，也能明顯降低流產率，並縮短達到懷孕所需時間。
●胚胎植入前染色體檢查，可以去蕪存菁，提高高齡婦女首次植入的上壘率與打點率！
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期刊：Fertility and Sterility, Vol.107, No.5, P.1122-1129, May 2017
作者：Carmen Rubio, Carlos Simon et al.
機構：Igenomix Valencia與Valencia University, Spain
連結：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(17)30254-6/fulltext
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我的部落格：https://lufarn.blogspot.tw/2017/07/blog-post.html
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最熟悉的陌生人：捐卵者與借卵者

她的故事
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在今日掛號名單上又看到這個熟悉的名字，她來診時已是47歲的大齡，詳細告知此年齡的活產率不到3%，她仍堅持不放棄。因為獨生女的她，媽媽離開後，她更加渴望世界上還有流著相同血液的親人…
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先生的體貼與陪伴，牽手陪了她走過數十次試管嬰兒的療程，每次的失望落空，仍沒有將她打倒，她仍是正向積極的面對。剛好在一次回診的時候，也跟她提到受贈卵子或是領養等等…其它擁有孩子的方式。
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她的態度從拒絕、到願意多加瞭解，因為人生總是有許多方式可以達到心境更美好的世界。
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卵子捐贈在台灣
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試管嬰兒 (IVF) 發展到現在約有40年的歷程，即便已經可達到接近八成的臨床懷孕率，但是"巧婦難為無米之炊"，面對不斷更改刺激排卵療程，絞盡腦汁卻也仍無法得到那極其珍貴的卵子，醫師與客戶端都只能無奈的面對殘忍的結果。
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如果再次取卵仍是空包彈…「醫師，請問我接著該怎麼辦呢 ?」
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安排受贈卵子諮詢，使用捐贈者卵子與先生精蟲受精再移植到自己子宮腔的方式，也許是除了領養孩子的選擇外另一個更好的出口。
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截至2014年國健署人工生殖施行結果分析報告，一年約有800多位婦女使用卵子捐贈，其中約一半以上的婦女可以借卵、自己懷孕最後順利擁有孩子，目前每年人數隨著生育年齡增加，此數目也每年持續向上攀升。
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台灣在2007年制定了人工生殖法，提供完整的規範與管理，希望可以在兼顧隱私與倫理下，法規中明確規定：捐贈者一次只能捐給一對夫妻、一次捐贈只要生下寶寶就終身不得再捐贈、匿名捐贈過程兼顧捐受贈的心理感受，期待在法規的輔助下，能滿足每個家庭成功擁有孩子的夢想。
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誰願意捐贈卵子?
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傳統的觀念還是將未能擁有孩子的責任歸屬為女生，同為女人的同理心，所以有的捐贈者是來自已經生下幾個可愛娃娃的家庭婦女；也有些是來自不婚的時尚輕熟女；還有些是在學的學生。一般年齡都在20-34歲居多。捐贈動機也不盡相同，在諮詢評估捐贈資格的會談下，捐卵評估小組會進行相當完整及詳細的健康檢測，充分溝通並提供24小時連繫的電話，詳盡告知捐卵的風限。讓願意助人的捐贈者健康及身心安全都有保障。
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叮嚀
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卵子銀行的成立及卵子捐贈的選擇，的確幫助臨床卵巢衰竭婦女設下不斷嘗試試管療程(IVF) 的一個停損點。透過試管嬰兒搭配PGS(胚胎著床前遺傳篩檢)，搭配藥物解凍週期進行一次胚胎植入，往往都有很好的成績，平均臨床懷孕率都75%以上。若受贈婦女是已經停經或是高齡的婦女，更可以透過子宮腔鏡及ERA(子宮內膜接受度檢測)調整子宮的著床環境進而增加懷孕機率。
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面對受贈婦女臨床的優異懷孕率，受贈婦女心理上的調適及對於未來新生命的認同，我想更是受贈夫妻更需要審慎評估及共同面對與成長的。
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多囊性卵巢症候群（PCOS）的積極治療方案

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多囊性卵巢症候群（PCOS）的症狀包括月經不規則、多毛症、肥胖、痤瘡、不孕等。診斷依據為排卵功能異常、超音波發現多囊狀結構、臨床評估或生化檢驗證實雄性素過多。多囊性卵巢症候群的原因尚不明確，推論是在排卵過程，由於情緒、壓力、睡眠等因素，導致卵子無法順利排出而囤積在卵巢，除了會阻礙日後排卵並也產生續發變化，經歷反覆的惡性循環而導致PCOS。所以在PCXOS的改善方案中，首要目標是提昇卵巢的出貨能力，也就是要從規律生活、減輕壓力與控制體重著手，必要時採用輔助排卵。
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根據2013年美國內分泌學會的臨床指引：若有過重肥胖問題，應將生活型態的調適、低卡飲食與運動列為優先策略。口服排卵藥是治療不孕症的首選；美弗明(Metformin)可以改善期月經規則性，也可預防卵巢過度刺激症候群（OHSS）。至於肌醇，由於缺乏明確益處且風險效益不佳，目前不建議用於治療PCOS。
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雖然口服排卵藥是治療不孕症的首選藥物，但是未必皆能有效刺激排卵；排卵針劑雖然效果宏大，但於庫存過多的PCOS的患者，經常面臨卵巢過度刺激症候群與多胞胎的風險。
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卵巢過度刺激症候群是誘導排卵的併發症，症狀有腹漲、腹痛、尿量減少、呼吸急喘等，發生率約5%，需要住院的重症比率約2%，甚至可能危及生命。多胞胎妊娠除可能面臨減胎手術及其風險外，常見併發症還包括流產、早產、出生胎兒體重較輕、子癲前症、母體凝血功能不良、感染甚至敗血症死亡等。
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最近在「腦下垂體阻斷素」與「玻璃化快速冷凍技術」的引進後，PCOS患者接受誘導排卵時的兩難終於得以化解，若採用「分時試管療程」，意即使用腦下垂體協同劑來觸發排卵，並透過冷凍技術將取卵與植入安排在不同週期進行，可以有效避免卵巢過度刺激的風險。
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滿足懷孕期待與保障客戶安全，是不孕治療的首要方針，由於接受試管嬰兒治療案例日益增加，採用分段分時的試管嬰兒治療，可避免卵巢過度刺激症候群並減少多胞胎，兼顧效能與安全，達成OHSS-Free的目標。
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