台灣生殖醫學會免疫療法指引 2018

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台灣生殖醫學會免疫療法指引 2018
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母體在懷孕的時候，自然會有適當的免疫調適，讓胎兒免於被母體排斥，因此不必做過多的干涉。最初幾次的懷孕失敗（包括著床失敗、習慣性流產等），大多數與胚胎染色體異常有關；失敗次數越多，其它因素（例如，夫妻染色體、賀爾蒙、子宮構造或免疫、凝血等異常）佔的比例才會增加。通常超音波可見妊娠囊或病理可見的流產二次(ASRM,美國生殖醫學會的定義)或懷孕指數(ß-hCG)升高的流產連續三次(ESHRE,歐洲人類生殖暨胚胎醫學會的定義)，才需要開始做免疫檢測來評估。
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●初次進行試管嬰兒並不需要檢測抗磷脂質抗體(anti-phospholipid antibody)，因為母體的抗磷脂質抗體不會影響試管嬰兒的成功率。依目前的醫學資訊，也不需要治療。
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●目前並無充分證據支持在試管嬰兒的著床前後常規使用類固醇，這樣並不會增加活產率。但是有些研究認為類固醇可能增加部分試管嬰兒病人的懷孕率，主要是有自體免疫抗體者。
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●在試管嬰兒療程中常規使用阿斯匹靈作為輔助療法，目前仍缺乏可證實的效果。雖然有些研究認為阿斯匹靈可以降低子宮內發炎以及促進子宮與卵巢的血液循環，因此可能增加子宮的接受性和改善卵巢的反應。
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● 在試管嬰兒療程中使用抗TNF-α做為輔助療法，沒有證據顯示是有效且安全的。
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● 對於習慣性流產或試管嬰兒重覆失敗的病人使用靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)，目前並沒有良好的證據支持是有效的。
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●在人工協助生育技術上，免疫球蛋白被認為具有降低周邊血液自然殺手細胞的數目，增進調節性T細胞和減少B細胞的功能。目前有部分研究支持對於習慣性流產或著床失敗且周邊血液的自然殺手細胞數目異常增高或調節性T細胞功能失調的病人，給予靜脈注射免疫球蛋白可增加其懷孕率，並降低其再流產率，但是這些並非是隨機對照研究。且由於IVIG是一種血液製劑，可能會有過敏和感染的潛在風險，使用時要注意其安全性。
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●目前並無充分證據支持在習慣性流產的病人身上，使用白血球免疫療法(white cell immunization)會增加活產率。
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● 經診斷為抗磷脂質症候群的病人，給予阿斯匹靈加上肝素，可顯著增加活產率。
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●在接受試管嬰兒治療的廣大族群中常規使用低分子量肝素(LMWH)，目前缺乏強有力的證據；但在具凝血傾向(thrombophilia)的婦女中，可審慎考慮其使用。
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●免疫檢測的項目很多，許多免疫檢測的數據，不論參考值或正常值，在不孕症病人和正常婦女之間有相當程度的重疊。加上月經週期不同階段和懷孕時賀爾蒙的影響，讓檢測值有很大的變異。此外，免疫系統受到外來不同抗原的激活（例如、感染症）或某些藥物，也會有所反應。因此，真正的免疫問題（例如、抗磷脂質症候群）需要臨床症狀（例如、連續三次以上-含三次，於妊娠十週前的流產）和持續的抗磷脂質抗體陽性（相隔12週的血液檢測均陽性），才能診斷。所以，單一非特定免疫項目的異常（例如、D-dimer等），並不能視為有所謂「排斥」之發生。
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意見：
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除了習慣性流產的婦女可以進行抗磷脂質抗體檢測外，免疫治療目前對重複著床失敗有效的臨床證據仍屬薄弱，仍需更多的研究來找出哪些病人真正能從這些治療中受惠。因此，初次進行試管嬰兒並不需要做免疫檢測；而現今幾乎沒有證據支持對試管嬰兒重複失敗的夫婦進行任何特定的免疫檢測或免疫調節療法。這些檢測和療法應僅限於研究之用。於未有定論前，如果病人執意要使用，務必告知其侷限及風險。
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參考文獻：http://www.tsrm.org.tw/news/content.asp?id=49
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吸菸會不會影響試管嬰兒成功率？

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只要吸菸，不論輕度或重度，都會對精蟲產生不良影響！

根據研究，吸煙會導致精蟲濃度下降與異常比率增加，這個負面影響隨著吸煙量而增加，即使藉由試管嬰兒治療，吸煙組之懷孕率也遠低於不吸煙組，懷孕率的降幅將近一半！

胚胎由精子與卵子結合而成，男性的精子是胚胎原料的重要供應商，精蟲的品質攸關胚胎的良率，為了能夠順利懷孕，吞雲吐霧之前，務必慎之戒之！
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「子宮內膜接受度檢測」　把握好機「孕」！

2018-12-05 健康醫療網／記者陳佳慧報導

艾微芙國際生殖中心盧凡醫師表示，子宮內膜基因檢測，可預測胚胎最佳著床時機、把握生孕黃金期，事半功倍。

https://m.healthnews.com.tw/blog/article/40450/

適逢年底結婚熱潮，許多新人都希望能在新的一年沾沾喜氣。而新生兒的到來往往也是準爸媽雀躍不已的事情了！但大家知道嗎？現今台灣社會因晚婚、晚孕，加上工作壓力以及環境賀爾蒙等影響，平均每六對生育年齡夫妻就有一對面臨不孕的困擾。然而近幾年來在不孕症的治療上也愈趨多樣化，除了我們常聽到的試管嬰兒、人工受孕之外，「子宮內膜基因檢測」療法也是發燒話題。

逾35歲行房半年未懷孕　須注意不孕症可能

國際生殖中心醫療總監盧凡醫師表示，懷孕的三大關鍵包含精子、卵子以及子宮環境。倘若夫妻間沒有採取避孕措施，每週能夠維持2-3次的性行為，但超過一年以上仍然沒有懷孕的跡象，及稱之為不孕症。然而年齡超過35歲，嘗試懷孕超過半年仍沒有好消息時，就應該提早警覺，及時因應。

ERA檢測提升臨床懷孕率　選對武器事半功倍

「關於不孕症的治療，會先採用排卵藥或排卵針，利用超音波檢查找出排卵期，接著衛教夫妻自然行房或是安排人工受孕，若仍有困難，進階的治療則是進行試管嬰兒療程，盧醫師說明。

而針對反覆著床失敗的患者或高齡產婦，盧醫師則建議進行「子宮內膜接受度檢測」(簡稱ERA)，ERA檢測可找出子宮內膜允許胚胎著床的最佳時間點，根據結果安排胚胎植入的時間，相較傳統的植入模式，能有更精確的導航。

好「孕」並不難！　現上直播破解迷思

隨著婦女年齡的增加，胚胎染色體異常的機率也會增加，導致不易受孕，且流產的機率也隨之提高。盧醫師也建議適婚的朋友們，應儘量避免晚婚，趁早生育，以減少不孕症帶來的困擾，希望大家都能擁有好「孕」氣，成為好「孕」夫妻。

想了解更多不孕症相關治療？想進一步了解ERA檢測，享好「孕」嗎？那就別錯過盧醫師在健康醫療網的線上直播：難好「孕」?專家線上直播破解不孕症
https://www.facebook.com/healthnews.tw/videos/1064977983664246/

每日使用手機的時間越長，精液參數的數值越差！

手機是當今生活中不可或缺的重要工具，但是根據研究顯示：每日使用手機的時間越長，精液參數的數值越差。

美國克里夫蘭醫學中心根據360名男性的手機使用習慣，分成不使用、每日使用小於2小時、每日使用2-4小時及每日使用超過4小時等四個組別進行精液分析發現：精蟲濃度、精蟲活力和正常形態會隨著使用手機時間增加而呈現數值衰退的現象。

雖然這只是一項觀察性研究，並無法證明因果關係，到底歸因於宅男沈溺遊戲、潮男熱中聊天或型男工作忙碌，仍然不得而知，但此項趨勢仍然值得注目！

Fertil Steril. 2008 Jan;89(1):124-8. Agarwal A, Deepinder F, Sharma RK, Ranga G, Li J.
Effect of cell phone usage on semen analysis in men attending infertility clinic: an observational study.

沈默的隊友：不孕治療中男性的心理障礙

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艾微芙國際生殖醫學中心諮詢師 葉彥妤
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”於是青春之夜，紅煒之下，冠纓且除，花鬢將卸。
思心靜默，有殊鸚鵡之言；柔情暗通，是念鳳凰之卦。”

當性行為變成按表操課的例行公事，閨房情事還能是歡樂逸致嗎？

在嘗試懷孕時，性行為模式的改變可能影響性功能的表現。當性行為的發生單純只是為了懷孕，而非著重於過程中的享樂與滿足，自發的性行為變成計畫性的實施，這種極度著重於性行為的成果，其所產生的迫切及壓力，就容易造成臨場焦慮(Performance Anxiety)。

男性的臨場焦慮遠遠超過女性，其中勃起障礙是最廣為人知的表現型。因為陰莖勃起的狀態可由雙方目視得知，無法隱瞞或偽裝。一旦開始擔心勃起障礙，往往就會形成自我應驗的惡性循環；此時若女性伴侶對於勃起障礙產生氣憤、抱怨或輕視等情緒反應，則會使臨場焦慮日益嚴重。

臨場焦慮並非真正的焦慮，而是認知干擾或憂慮表現，即越擔心在性行為上表現不佳則越將噩夢成真，其所產生的負面情緒，在年輕男性身上又較年長男性更為明顯。臨場焦慮也會以早洩或延遲射精的狀態表現，基於心理社會層面，這些障礙有時會被過度強調，也常因難以啟齒而未能詳細評估，因而無從加以改善。

有證據顯示，診斷為不孕後會導致性慾降低與性行為滿足感下降，而不孕評估過程與結果的不可控制性及不可預測性，將更增加原本已經存在的臨場焦慮。所以在不孕症的治療過程中，除了著重於生理檢查與治療的成果－是否懷孕－之外，也須留意雙方的心理層面是否健全，必要時可尋求心理專家的協助與意見，以達到事半功倍的效果。
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醫師評論：
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●在抱怨豬隊友未能配合同房時，不妨試圖瞭解並體諒沈默男性之內心苦悶。
●約有25-30%的男性在指定日期時會有臨場焦慮。
●年齡也是影響勃起障礙的重要因素，年長者發生率高，但年輕人挫折感重。
●心事若無講出來，有啥人會知？心病還要心藥醫，經過諮詢與治療，大多數的臨場焦慮都能迎刃而解。
●不孕治療的過程，除了解決「生育」問題之外，也希望能夠同時改善「生活」的困擾。

卵巢過度刺激症候群(OHSS)的預防與治療

何謂卵巢過度刺激症候群？
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卵巢過度刺激症候群為誘導排卵的併發症，是指過多的卵子在短時間內快速長大排出而引發的一系列生理變化，症狀可由輕度的腹脹、卵巢腫大、腹水、呼吸困難、尿量減少，至可能威脅生命安全的腎衰竭或血栓栓塞。估計發生率約為5%，需要住院治療的重症比率約為2%，由於試管嬰兒治療週期數目日益增加，如何預防或避免卵巢過度刺激症候群，是目前刻不容緩的課題。
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多囊性卵巢(PCOS)是卵巢過度刺激症候群最重要的風險因子。在刺激排卵的過程中，這些堆積許久的卵子傾巢而出，經由多種賀爾蒙的綜合作用，使得血管通透性增加，於是大量液體由血管內轉移至腹腔中，導致身體有效循環血量減少，因而影響器官的正常功能。腫脹的卵巢與大量的腹水，也會造成苦不堪言的症狀。
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如何避免卵巢過度刺激症候群？
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●服用「美弗明」與「阿斯匹靈」有預防卵巢過度刺激症候群的作用。
●誘導排卵過程中配合使用「腦下垂體阻斷素」與「腦下垂體協同劑」，可以顯著降低OHSS的風險。
●觸發排卵時開始使用「過乳降」，可以降低微血管通透度，預防卵巢過度反應。
●利用「玻璃化快速冷凍技術」將取到的卵子或胚胎先行冷凍後再擇期植入，可以避免新鮮植入著床後持續擴大的賀爾蒙效應。
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卵巢過度刺激症候群治療方案
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●輕度OHSS時，多數將於一週內恢復，可以考慮使用止痛藥物或止吐藥物。
●中度OHSS時，以臥床休息和補充輸液為主，建議適度飲水，補充高蛋白飲食，避免劇烈活動。
●重度OHSS時，應選用適當輸液、白蛋白或其它血漿成分維持滲透壓，必要時實施腹水抽取，若有疑似血栓症狀時，可以使用肝素預防。
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醫師評論：
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●滿足懷孕期待與保障客戶安全，是試管嬰兒治療的首要目標。
●預防卵巢過度刺激症候群，應由合理的誘導排卵療程開始著手，不要一味追求取卵數目極大化。
●採用「分時試管嬰兒療程」將「刺激排卵」與「胚胎植入」兩個流程分段實施，是預防過度刺激症候群的有效方案。
●美弗明、阿斯匹靈與過乳降，都是值得考慮的預防藥物。
●維持血液容量和改善血液濃縮是治療OHSS的關鍵，適時適當補充輸液、白蛋白或成分血漿是必要措施。
●超音波導引的腹水抽取，可以快速改善不適症狀。

咖啡、茶、酒精、含糖蘇打飲料....何者會對生育功能造成影響？

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2017年12月由美國哈佛大學與以色列台拉維夫大學共同發表了一篇關於飲料攝取與試管嬰兒成果的前瞻性研究，這篇研究的原始目的，是想要找出咖啡因飲料是否對於試管嬰兒的施術結果會產生不良影響，但是研究結果卻令人感到意外：過多的糖份攝取，可能不利生育功能。
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嘗試懷孕時的飲料攝取，先前關注重點都在於酒精或咖啡因，比較少有人注意含糖飲料對於試管嬰兒的影響。這篇刊登於Fertility and Infertility的研究，蒐集了2014年至2016年接受試管嬰兒治療與胚胎遺傳篩檢共計340例個案，經由詳細的問卷調查，統計每日咖啡因攝取總量與攝取飲料的類型，來探討這些飲料對於試管嬰兒治療成果的影響，包括取卵顆數、成熟卵子數目、受精比率、優質胚胎數目，當然還包括至關重要的活產率。此篇研究的重要結論如下：
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●攝取高量含糖蘇打飲料會導致取卵總數減少、成熟卵子數目降低、受精比率下降與優質胚胎數目減少。
●與未攝取含糖蘇打飲料者相比，平均取卵總數會少1.1顆，成熟卵子少1.2顆，受精卵少0.6顆，優質胚胎少0.6顆。
●未攝取含糖蘇打飲料者之活產率為28%，每日攝取一杯以下者之活產率為16%，然而每日攝取一杯以上者之活產率會降至12%。
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此研究顯示：每日攝取一杯以上的含糖蘇打飲料，不但會減少卵子的生成數目、降低胚胎品質並且會顯著影響試管嬰兒活產率。然而，含咖啡因的飲品，如茶、運動飲料或即溶咖啡，雖然會導致較少的取卵數目與較低的受精比率，但是並不會影響試管嬰兒的成功率。
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研究團隊解釋：攝取含糖蘇打飲料，會增加胰島素抗性導致代謝障礙，進而造成濾泡環境不佳。藉由動物實驗，可以發現粒腺體功能改變與紡錘體形成異常，因而導致卵子與胚胎品質下降。由於未能發現咖啡因或無糖蘇打飲料對於試管嬰兒成果的不良影響，因此含糖蘇打飲料(sugarated soda)---可能是生育毒素！
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雖然此篇研究的限制在於研究群組的個案特性不夠全面、平均年齡較低、身體質量指數普遍偏低(23)且樣本數較少，對於此一議題的釐清仍須進一步的研究與分析。然而，在嘗試試管嬰兒治療前，改善生活起居與飲食習慣，減少含糖蘇打飲料的攝取，應可提高試管嬰兒的成功率。.
資料來源：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(17)31911-8/fulltext