熟輕熟重？試管嬰兒合併胚胎染色體篩檢，是否符合經濟效益？
Cost-effectiveness analysis of preimplantation genetic screening and in vitro fertilization versus expectant management in patients with unexplained recurrent pregnancy loss
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本篇文獻是由美國史丹佛大學Gayathree Murugappan等人撰寫，利用現有文獻採取TreeAge建立決策分析模型，針對不明原因的反覆性流產，分析試管嬰兒治療合併胚胎植入前遺傳篩檢(IVF/PGS)與期待性療法相較，是否符合經濟效益？全文刊登於2015年5月Fertility and Sterility期刊。
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目的：對於不明原因的反覆性流產，接受試管嬰兒治療合併胚胎植入前遺傳篩檢(IVF/PGS)與期待性療法相較，是否符合經濟效益。
設計：以決策分析模型比較總共花費與臨床結果。
設置：大學醫學中心
來源：不明原因之反覆性流產婦女
處置：試管嬰兒治療合併胚胎植入前遺傳篩檢(IVF/PGS)與期待性療法
評估：每一活產之花費金額
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序論
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●反覆性流產是一種多因素疾患，定義為超過兩次以上的臨床流產。
●雖然反覆性流產的發生率在5%以下，但其診斷與治療對病患與臨床醫師都是重大的挑戰。
●反覆性流產的臨床評估指引包括子宮腔結構、染色體與血清ACA抗體檢查等等，但仍有50%的反覆性流產無法找到病因，所以也就沒有明確的治療計畫。
●約有50-70%的第一孕期流產是因為胚胎染色體異常，35歲以上高齡孕婦之流產胚胎染色體異常率甚至高達80%。
●由於胚胎染色體異常比率偏高，有人提議利用胚胎植入前遺傳篩檢(PGS)來挑選染色體正常的胚胎進行植入，以減少流產率。
●目前美國生育醫學會對於不明原因的反覆性流產的建議是期待療法(expectant management)。
●然而，由於流產導致的傷痛與急切渴望的求孕，許多人會選擇其他的治療選項，包括試管嬰兒與植入前的胚胎遺傳篩檢。
●胚胎植入前的遺傳篩檢是一個考驗技術且需要大量資源的程序，並非隨處可得。
●本篇研究是利用現有文獻，比較「試管嬰兒合併胚胎遺傳篩檢」與「期待治療」，用於治療不明原因的反覆性流產之成本效果分析。
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方法
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●採用TreeAge Pro 2014建立決策分析模型，針對不明原因之反覆性流產，比較「IVF-PGS」與「期待治療」的成本效益。
●反覆性流產的定義是指兩次或兩次以上之妊娠6-20週的流產。
●不明原因的反覆性流產是指子宮結構正常、antiphospholipid antibody syndrome測試陰性、雙方染色體正常之反覆性流產。
●臨床懷孕的定義是指超音波能夠看到子宮內出現妊娠囊。
●繼續妊娠是指懷孕進入第二孕期之後。
●活產的定義是指懷孕超過24週後之生產。
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●IVF與PGS：接受試管嬰兒與胚胎植入前遺傳篩檢，若首次新鮮植入未能懷孕，則之後再接受一次解凍植入。
參考文獻：Hodes-Wertz (2012)：Idiopathic recurrent miscarriage is caused mostly by aneuploid embryos. Fertil Steril 2012;98:675-80.
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●蒐集287個IVF+PGS週期，共計2282胚胎，67%於D3切片，33%於D5切片。
●平均年齡為36.7歲，平均流產次數為3.3次。
●有181週期能夠得到一個染色體正常的胚胎進行植入。
●有52週期未能得到染色體正常的胚胎。
●平均植入1.65±0.65個胚胎。
●每次植入的臨床懷孕率為44%。(n=102)
●每次植入的活產率為40%。(n=94)
●每次懷孕之流產率為7%。(n=7)
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●期待治療：若首次未能自然懷孕，則之後再嘗試一次自然受孕。
參考文獻：Brigham (1999)：A longitudinal study of pregnancy outcome following idiopathic recurrent miscarriage. Hum Reprod 1999;14:2868-71.
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●蒐集325例個案，平均年齡為32歲，平均流產次數為3次。
●臨床懷孕率為75%。(n=226)
●活產率為55％。(n=167)
●每次懷孕之流產率為24%。(n=55)
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●費用資料則根據the Consumer Price Index調校至2014年美元水準。
●反覆性流產的諮詢與檢驗費用，包括雙方染色體、母親ACA抗體與子宮腔評估的平均費用為4,377美元。(13萬5080台幣)
●試管嬰兒費用，包括調經、取卵、PGS與胚胎植入的平均費用為18,227美元。(56萬2509台幣)
●胚胎解凍植入費用平均為6,395美元。(19萬7358台幣)
●流產手術費用平均為1,304美元。(40243台幣)
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●達到活產的費用為首要分析目標，避免一次流產的費用則為次要分析項目。
●成本效益則利用incremental cost-effectiveness ratio (ICER)來定義。
●ICER的閾值訂在$100,000/live birth與$100,000/clinical miscarriage。
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結果
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●與預期療法對照，IVF+PGS較為昂貴且活產率較低，但臨床流產率較低。
●IVF與PGS：活產率53%，流產率07%，每一活產花費45.300美金。(138萬台幣)
●期待療法：活產率67%，流產率24%，每一活產花費418美金。(1萬2700台幣)
●針對不明原因的反覆性流產，經由IVF+PGS得到一個活產的費用會比期待療法貴上100倍！
●採用IVF+PGS來避免一次的流產所需要的費用為135,054美元(41萬74001台幣)，超過ICER的成本效益閾值100,000美元。
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討論
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●使用IVF與PGS組別中，流產機率較低(7% vs. 24%)，但活產率也較低(53% vs. 67%)，而花費為期待療法的100倍！
●以本篇研究模型顯示，除非使用IVF與PGS的活產率能夠達到91%以上，方能達到成本效益。
●根據Perfetto et al. (2014)統計數據顯示，期待療法組約有88%於六個月內再度懷孕，接受IVF與PGS組之達到懷孕平均時間為五個月。
●根據Forman et al. (2014)研究顯示，植入1個與2個胚胎的多胞胎比率分別為1.6%與47%。
●基於反覆性流產所導致的情緒壓力，提供證據醫學的建議與諮商以設定目標與優先性，是最重要的一件工作。
●根據本篇研究，IVF與PGS雖然可以降低流產率，但是價格昂貴且並未提高活產率，將臨床結果、花費與治療歷程列入考量，將是較佳的諮詢方式。
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結論：
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●以此決策分析模型顯示，對於不明原因之反覆性流產，接受IVF/PGS並不符合經濟效益。
●與期待療法相較，唯當IVF/PGS的活產率能夠達到91%以上時，方才符合投報率。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 103, Issue 5, May 2015, Pages 1215-1220.
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25772770
作者：Gayathree Murugappan, M.D., Mika S. Ohno, M.D., Ruth B. Lathi, M.D.
機構：Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Department of Obstetrics and Gynecology, Stanford University Medical Center, Palo Alto, California, USA.
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2015/07/blog-post.html
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