美國生育醫學會ASRM：男性不孕評估之委員會意見
Diagnostic evaluation of the infertile male: a committee opinion
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此篇文章為美國生殖醫學會執委會提供臨床醫師關於男性不孕的評估原則與策略，是2012年同名文件的更新版本(Fertil Steril 2012;98:294-301)，全文刊登於2015年3月Fertility and Sterility期刊。
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病史詢問
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●同房頻率與時機
●不孕時程與先前生育狀況
●幼年疾患與發育情形
●系統回顧 [如糖尿病與呼吸系統疾病]
●先前手術病史
●用藥紀錄與過敏病史
●先前是否曾有性傳染病
●環境與化學毒素曝露
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精液分析
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●精液分析能夠評估男性不孕問題的嚴重性。
●應於禁慾第2-5天收集檢體。
●精蟲狀況不佳者，可以考慮多次採樣評估。
●可採手淫方式或利用不含殺精劑的保險套收集。
●若於家中採樣，應於室溫或體溫狀況運送，並於一小時內送達實驗室。
●為能保證檢驗結果之準確性，實驗室應有符合CLIA(Clinical Laboratory Improvement Amendments)的品管程序。
●無精症的診斷，須於離心3000g至少15分鐘後檢查精粒(pellet)方能確立。
●精蟲正常型態的判定，目前WHO採用類似Kruger的嚴格標準，有助於判斷精卵受精的難易程度，也可據此決定是否需要接受顯微注射。
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●若精蟲濃度>48M/mL、活力>63%且正常型態>12%(嚴格標準)，可以預測男性具有正常生育能力。
●若精蟲濃度<13.5M/mL、活力<32%且正常型態<9%(嚴格標準)，表示男性生育能力較低。
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●目前並無單一精蟲參數具有足夠的有效鑑別力。
●然而，精蟲參數異常，並非表示絕對不孕，而精蟲參數正常者仍有難孕的可能。
●當男性生育史或精蟲參數異常時，應轉請泌尿科醫師實施詳細評估。
●原因不明的不孕或女性因素已經成功矯正但仍無法受孕者，也應考慮泌尿科評估。
●詳細評估項目應包括：完整病史詢問、身體檢查、多次精液分析、賀爾蒙檢查、射精後尿液分析、超音波、精液與精蟲的特殊檢查、遺傳疾病篩檢等等。
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病史詢問
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●病史詢問能夠鑑別影響生育功能的風險因子、行為習慣或生活型態。
●涵蓋項目包括：完整的系統回顧、家族生育史、社交史、用藥紀錄、菸酒習慣等等。
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身體檢查
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●身體檢查是男性不孕整體評估的一個重要部份。
●涵蓋項目包括：陰莖與尿道出口、睪丸觸診與測量、輸精管與副睪的存在與完整性、有無精索靜脈曲張、第二性徵與身體習癖等等。
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賀爾蒙評估
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●若精蟲參數正常，則賀爾蒙異常機率甚低。
●賀爾蒙評估時機：精蟲參數異常(尤其是濃度<10 million/mL時)、性功能衰退與賀爾蒙有關的特殊臨床發現。
●涵蓋項目包括：血清FSH、total & free testosterone、LH、Prolactin與TSH濃度。
●若血清total testosterone濃度小於<300 ng/mL時，應考慮於清晨再度檢測，以了解與判定異常緣由與可能原因。
●若血清FSH上升則可明確判定精子生成的異常(abnormal spermatogenesis)。
●精子生成異常者之血清inhibin B濃度較低，但檢驗費用較高。
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射精後之尿液分析
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●精液體積過少的可能原因包括：精液檢體收集不全、逆行性射精、未能排精、輸精管阻塞、低性腺功能症或先天性兩側輸精管缺損症(CBAVD)。
●若射精體積<1.0 mL應接受射精後之尿液離心分析，以排除逆行性射精的可能。
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經直腸超音波 Transrectal ultrasonography (TRUS)
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●正常儲精囊的前後徑小於1.5公分。
●若TRUS發現儲精囊或射精管腫大表示有射精管阻塞之可能，射出精液量低偏酸且無精蟲或果糖。
●先天性兩側輸精管缺損者也會顯現類似超音波表徵。
●部份射精管阻塞個案精液通常為低量、寡精與活力不足。
●有些專家建議精液體積過少合併精蟲稀少者，應考慮接受經直腸超音波。
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睪丸超音波 Scrotal ultrasonography
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●仔細的身體檢查能夠發現大多數的睪丸病變，包括精索靜脈曲張、精液囊腫、輸精管缺損、副睪硬結與睪丸腫塊。
●睪丸超音波能夠偵測不明顯的精索靜脈曲張，然而此種潛在的靜脈曲張未必具有臨床意義。
●男性不育合併睪丸癌風險者，如隱睪症或先前睪丸腫瘤，應考慮接受睪丸超音波評估。
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精液白血球之定量檢測 Quantification of Leukocytes in Semen
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●精液中出現白血球與精蟲功能缺失及活力不足有所關聯。
●精液中的白血球與不成熟的生殖細胞外觀類似，可以利用傳統的細胞染色或免疫組織化學分析加以區別。
●若有膿精症(pyospermia, >1M leukocytes/mL)則應排除感染或發炎之可能。
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精蟲抗體檢查 Tests for Antisperm Antibodies (ASA)
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●精蟲抗體是不孕的罕見原因，無須常規檢驗。
●若有精蟲抗體建議接受顯微注射。
●若精蟲濃度正常但活力不足，可以考慮實施精蟲抗體與凝集試驗。
●出現精蟲抗體的風險因子包括：外傷、扭轉、切片、睪丸炎、睪丸癌與輸精管切除術後。
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精蟲存活測試 Sperm Viability Tests
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●精蟲存活測試是將新鮮精蟲與超活染劑(supravital dye)混合或使用低滲透壓膨脹測試(hypoosmotic swelling, HOS)來評定不動的精蟲是否能夠存活。
●在染劑測試中，若可存活的精蟲則不會被染色，然而此種方式所鑑別的精蟲，無法使用於試管嬰兒。
●低滲透壓膨脹測試所得到的精蟲，可用成功用於顯微注射。
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精蟲DNA損傷測試 Sperm Deoxyribonucleic Acid (DNA) Fragmentation Tests
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●精蟲DNA完整性是胚胎正常發育的重要關鍵。
●精蟲DNA損傷是指不能修復的DNA變性或損壞。
●造成精蟲DNA損傷的內部因素包括原胺類缺乏(protamine deficiency)與DNA變異；外部因素則包括高溫、放射與生育毒素等。
●常用於檢測精蟲DNA損傷的直接方法有single-cell gel electrophoresis assay (Comet)與terminal deoxynucleotide transferase–mediated dUTP nick-end labeling (TUNEL) assays二種；間接方法則採用sperm chromatin structure assay (SCSA)。
●精蟲DNA損傷的閾值為：≧25-27% (SCSA)與≧36% (TUNEL)。
●不孕男性與反覆性流產者，比較容易發現精蟲DNA損傷。
●精索靜脈曲張修補或使用抗氧化劑可能促進精蟲DNA的完整性。
●目前數據有限，所以暫不建議常規實施精蟲DNA損傷測試。
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較少使用的測試
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●精蟲穿透測試(Sperm penetration assays)可以偵測精蟲受精能力，以判定是否採用顯微注射。
●活性氧物種(Reactive oxygen species)是由精液白血球與精蟲細胞產生，會導致精蟲脂膜過氧化並產生毒性化合物而影響精蟲功能。
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遺傳篩檢
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●非阻塞性無精症或嚴重寡精症(<5 million/mL)之遺傳異常風險增加。
●常見的遺傳異常包括染色體數目結構錯亂與Y染色體微小缺失。
●大多數的先天性兩側輸精管缺損症具有囊狀纖維化跨膜傳導調節蛋白基因(CFTR, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene)。
●不孕的遺傳因素對於治療方案的選擇與療效都有重大的影響。
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囊狀纖維化之基因變異 Cystic fibrosis gene mutations
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●囊狀纖維化(Cystic fibrosis, CF)是西方白人中最常見的體染色體隱性遺傳疾病。
●患者由於第七對染色體長臂上CFTR基因的缺陷，造成呼吸道、胰臟、腸胃道、汗腺等外分泌腺體器官的功能異常。
●先天性兩側輸精管缺損症(CBAVD)與位於第七對染色體上之CFTR基因變異有強烈相關。
●幾乎所有的囊狀纖維化患者都會展現先天性兩側輸精管缺損症(CBAVD)。
●單側或雙側輸精管缺損也可能與體染色體顯性遺傳(AD)之遺傳性腎發育不全(hereditary renal adysplasia)有關。
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染色體異常 Karyotypic chromosomal abnormalities
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●不孕男性的染色體異常機率上升，發生率通常與精蟲數量呈現反比。
●無精症患者中約有10-15%會有染色體異常。
●寡精症患者(<5 M/mL)中染色體異常機率約為5%。
●正常精蟲濃度者發生染色體異常機率<1%。
●不孕男性之性染色體異常約有2/3為Klinefelter syndrome (47,XXY)。
●不孕男性之體染色體異常(如反轉或平衡轉位)的機率也較一般為高。
●也有少數無精症案例呈現46,XX male形式，為SRY基因轉位到X染色體所致。
●非阻塞無精症或嚴重寡精症患者，在實施單一精蟲顯微注射前，應接受高解析度的染色體檢查。
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Y染色體顯微缺失 Y-chromosome microdeletions
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●Y染色體顯微缺失發生機率：正常男性約為2%。嚴重精蟲生成不良者為7%，無精症則高達16%。
●寡精症或無精症之Y染色體顯微缺失大多發生於Y染色體長臂之azoospermia factor (AZF)區。
●AZF區包含多種精蟲生成所需要的基因，特定部位的缺失就會影響精蟲的生成。
●Y染色體顯微缺失雖無健康方面的問題，但仍可能遺傳至男性子代導致不孕。
●非阻塞性無精症或嚴重寡精症(<5 million/mL)者之遺傳異常風險上升，於接受顯微注射前應接受「體染色體」與「Y染色體」檢查。
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期刊：Fertility and Sterility, Volume 103, Issue 3, March 2015, Pages e18-e25
連結：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22698639
作者：Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine
機構：American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama, USA.
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我的部落格：http://lufarn.blogspot.tw/2015/05/asrm.html
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